Like a sudden forest fire with traceable origin, depression often flares up for a apparent reason. しかし、時には、その火種となった稲妻を特定することができる。 また、うつ病は、心の中の出来事や状況とは無関係に発生し、長引くこともある。 しかし、愛する人の死、離婚、突然の失業など、いくつかのつらい体験が、個々のうつ病のエピソード、特に最初の発症の引き金になることがあります。
長い間、精神科医や心理学者は、こうした引き金を「重度の心理社会的ストレス要因」や「ストレスの多いライフイベント」といった、かなりあいまいな包括用語でひとまとめにしてきました。 しかし近年、数人の研究者が、うつ病エピソードを引き起こすさまざまな種類の出来事について、より注意深く調べている。 精神科医のための現在のガイドブックであるDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV（DSM-IV）では、大うつ病エピソードを「2週間以上続く少なくとも5つの特徴的なうつ症状」と定義している。 大うつ病エピソードは、気分やエネルギーの低下、不眠、無価値感、日常生活の楽しみの減少、体重変化などの症状があり、診断基準を満たすためには、その症状が仕事や社会生活に支障をきたしている必要があります
大うつ病エピソードを誘発する事象の分類法は膨大かつ多様です。 ある人は、自分が重病であることを知った後、自然災害で家が破壊された後、重要な目標を達成できなかった時に、うつ病になる。 また、レイプや戦争から生還した人にもうつ病が多くみられます。 うつ病の最も一般的な誘因は喪失感であり、経済的な不幸、予期せぬ失業、大切な財産の喪失など、さまざまな形がある。 大規模な調査によると、うつ病のエピソードの約44％は、愛する人の死、離婚、恋愛関係の終了、親しい友人の転居など、「対人関係の喪失」がきっかけとなっている。
うつ病エピソードのきっかけとなる出来事は、致命的なものである必要はありません。ほとんどの人にとっては軽いストレスや小さな喪失に見えるものが、誰かを色あせない不幸に陥れるのに十分な場合もあります。 この脆弱性は、生活上のストレス源、精神疾患の家族歴、認知スタイル、すなわち個人特有の思考パターン、心理社会的要因、例えば幼児期の逆境、世話好きな親族や友人の有無など、多くの異なる要因の複雑な相互作用によって決定されます。 脆弱性が低く、過去にうつ病のエピソードがない人は、壊滅的なハリケーンを生き延びたり、兄弟の死後の悲しみの時期から抜け出して、真のうつ病を経験したことがないかもしれない。 ヴァージニア・コモンウェルス大学のケネス・ケンドラーや他の研究者は、うつ病のリスクが高い人は「前駆症状」、つまり最初のうつ病エピソードに火をつけるのにそれほど時間がかからないかもしれないし、それ以降、特定の出来事によって引き起こされたのではない自然なうつ病発作にますますかかりやすくなると主張している。
ストレスが個人のうつ病への感受性とどのように相互作用するかの例として、カリフォルニア大学ロサンゼルス校のGeorge Slavich氏と彼の同僚による最近の研究がある。 大うつ病と診断された100人のうち、幼少期に大きな逆境を経験し、うつ病歴が長い人ほど、比較的小さな喪失が引き金となってうつ病のエピソードを持つ傾向が強かったのです。 過去の経験がうつ病の閾値を下げ、Kendlerが言うように、うつ病の火種がまだ温まっている状態だったのである。 スラビッチ氏らは、親の死などを通じて早い時期に重要な人間関係を失った人は、将来的に小さな損失、特に対人関係の損失に対しても特に敏感になるのではないかと推測している。 ある研究では、大うつ病と診断された27人に面接を行いました。 標的型拒絶を経験した16人中12人（75％）が30日以内にうつ病を発症したのに対し、積極的に拒絶されなかった11人中3人（27％）だけが、それほど早くうつ病になったのである。 全体として、標的型拒絶の後のうつ病の発症は、他の形の喪失の3倍速かった。 研究者らは、一人から拒絶されると、他の多くの人からの微妙な排除を伴うことが多く、この現象を拒絶の残響と呼んでいる。上司に解雇されれば、おそらく多くの同僚との連絡を失うだろうし、パートナーが一方的に恋愛関係を終わらせれば、共通の友人も失うかもしれない。
対人的損失がいかに早く特定の弱者にうつ病を誘発するかについての新しい理解は、DSMへの最近の変更に反映されている。 DSM-IVの最新版では、最近愛する人を失った人は、その抑うつ症状が2ヶ月以上持続しない限り、大うつ病エピソードと診断されるべきではないと規定されています。 症状がそれほど長く続いていない場合、その人はうつ病に苦しんでいるというよりも、典型的でしばしば一過性の反応である悲嘆に暮れている可能性が高いというのがその理由である。 今年5月に発表されるDSM-5では、この注意点が削除され、愛する人の死後2週間でうつ病と診断されることが可能になりました。 しかし、このDSM-5には、うつ病と悲嘆を区別する脚注がいくつか含まれている。 うつ病は通常一定であるのに対し、悲嘆は波があり、うつ病の特徴である無価値感や自尊心の低さを呼び起こすことは通常ない。 DSMの改訂は、死別が最も悲惨な対人喪失の形態の1つであり、悲嘆と同時に本物のうつ病エピソードを引き起こすことがあることを確認する新しい研究から生まれました。 例えば、カリフォルニア州で行われたある実験では、過去6～8週間に配偶者を亡くし、その後大うつ病エピソードのDSM-IV基準を満たしている成人22人が、一般的に処方される抗うつ薬で、商品名ウェルブトリンとしても知られるブプロピオンを毎日服用するよう志願しました。 悲嘆とうつ病の治療に対する反応はそれぞれ異なり、ボランティアは確かに両方を同時に経験していたことが示唆された。ほとんどの人は、うつ病の症状は軽くなったが、悲嘆の症状は軽くならなかったのだ。 実際、うつ病の霧が晴れると、きちんと悲しむことができるようになり、配偶者が亡くなったという事実に立ち向かえるようになった人もいた。 この研究を行ったカリフォルニア大学サンディエゴ校のSidney Zisookは、この研究は小規模で非対照の試験であり、治療を受けたボランティアは、薬を受け取らなかった同様のグループと直接比較されていないことに注意を促している。 この研究は、Zisook氏がコンサルタントを務めるGlaxoSmithKlineという製薬会社がスポンサーになっています。
患者が、配偶者の死や恋愛の失敗など、喪失後すぐにうつ病の症状を示した場合、臨床医はジレンマに直面することになるのです。 自尊心の変化や精神疾患の家族歴などの要因を考慮することで、多くの場合、臨床家は十分な情報に基づいた評価を下すことができるが、中にはより曖昧な状況もある。 精神医学には、うつ病の普遍的なリトマス試験紙はない。 ワイルコーネル医科大学のRichard Friedmanをはじめとする精神科医は、DSM-5の変更は、臨床医が悲しみとうつ病の違いを慎重に考慮することを妨げ、過剰な薬物治療を助長すると主張してきた。 DSM-IVと同様に、患者が愛する人を失ってから少なくとも2ヶ月は、うつ病と診断する前に注意深く待つ期間を設けることを提唱している。 「待つことで失われるものは何もない」とFriedmanは言う。 「死別の後にすぐにうつ病を発症するリスクの高い人はごく一部で、その人たちには既知のうつ病歴があります」
Zisook氏は、DSM-5で死別の除外を削除しても、ごく一部の人しか助からないことを認めている。 しかし、うつ病の既往がある脆弱な患者を治療する場合、臨床家は死別が大うつ病エピソードの引き金にならないよう、迅速に行動する必要があるかもしれない。 DSM-5ではそれが認められているのです。 また、DSM-IVでは、悲嘆は2ヶ月以上続かないということを暗示して、多くの臨床医を混乱させたとZisookは考えている。 それどころか、悲しみは一生続く可能性があるとZisook氏は言う。 さらに、うつ病と悲嘆の両方を抱える人々にとって、抗うつ剤が唯一の、あるいは必ずしも最良の選択肢ではないことを指摘している。 より効果的な治療法には、うつ病のときに脳と身体に何が起こっているのかを正確に理解することが必要でしょう。 しかし、国立精神保健研究所の「研究領域基準」のようなプロジェクトが目覚ましい進展を遂げている。 今のところ、心を揺さぶる遺伝的・社会的要因のすべてをコントロールすることはできないかもしれないが、人生から放たれる火花を抑える方法を学ぶことはできる。 「結局のところ、うつ病になるのはストレスフルな出来事だけではないのです」とスラビッチ氏は言う。 「脳がそのような出来事をどう解釈するかの違いなのです。 私たちが経験するすべてのストレスは、うつ病を誘発するような生物学的・認知的プロセスに変換されるのです。 それを反芻する人もいれば、しない人もいます。 また、どんなにひどい仕打ちを受けても、うつ病にならない人もいます。 誰かが死ぬか、恋人と別れるかはコントロールできないが、それについてどう考え、どう対処するかはコントロールできる」

というのが、明るい兆しだ。