Abstract
背景：胎児頻脈は母体から投与される。 バセドウ病の焼灼術に伴う甲状腺機能低下症の患者において、甲状腺刺激免疫グロブリンの経胎盤通過により胎児頻脈が生じることがある。 症例 甲状腺機能低下症とバセドウ病の既往をもつ妊娠4週目、パラ2、流産1の32歳女性が、妊娠23 6/7週目に持続的な胎児頻脈で受診した。 胎児頻脈に対して母体から投与されたジゴキシンとソタロールによる治療は不成功に終わった。 母体の甲状腺刺激免疫グロブリンが上昇し、母体に投与されたプロピルチオウラシル（PTU）による治療の結果、残りの妊娠期間中、正常な洞調律が維持された。 37週で分娩誘発が行われた。 出産4〜5日後、新生児に甲状腺機能亢進症の臨床症状が現れ、治療が必要となった。 結論 甲状腺刺激免疫グロブリンの経胎盤通過による胎児の頻脈は、母体投与されたPTUでうまく治療することができる。 PTUの血清レベルが低下する一方で、甲状腺刺激免疫グロブリンが新生児に循環し続けるため、甲状腺機能亢進症の臨床症状が現れることがあるので、新生児を注意深くフォローする必要がある
1. はじめに
甲状腺機能低下症は成人女性が罹患する最も一般的な疾患の一つである。 顕性甲状腺機能低下症は成人女性の2％に起こり、軽度の甲状腺機能低下症は妊婦の約2％、40歳以上の女性の5～17％に影響する。 原発性甲状腺機能低下症の最も一般的な原因は自己免疫性甲状腺炎であり、年齢とともに有病率が高くなります。 甲状腺機能低下症は、放射性ヨウ素治療後や甲状腺機能亢進症、甲状腺腫、甲状腺がんに対する手術後にも頻繁に起こります。 バセドウ病の既往のある女性における甲状腺機能亢進症の胎児のリスクは、特にアブレーションや手術によって甲状腺の補充を受けている女性では、必ずしも評価されていない。 彼らはまだ高レベルの甲状腺刺激免疫グロブリンを産生している可能性があり、それが胎盤を通過して胎児に甲状腺機能亢進症を引き起こす可能性があるからである。 甲状腺刺激抗体の胎盤通過による二次的な胎児頻脈の症例を報告する。
2 症例
患者は32歳のG4P2012で、胎児頻脈で妊娠23 6/7週目に入院した。 図1に示すように胎児心拍数は180～190回/分が持続していることが指摘された。 胎児エコーでは心臓は構造的に正常であり、図2に示すように孤立性心嚢液貯留が認められた。 この患者の過去の病歴はバセドウ病で、2年前に放射性ヨードによるアブレーションを受けた。 その後まもなく甲状腺機能低下症となり、甲状腺補充療法を継続中である。 現在の投与量は1日150mcgである。 彼女は過去に2回、合併症なく経膣分娩を行い、1回、第1期の選択的流産を行いました。 過去の手術歴は、腹腔鏡下虫垂切除術が重要であった。 タバコ、アルコール、違法薬物の使用は否定していた。 分娩室に到着したとき、再び胎児頻脈が認められた。 臨床検査では、代謝および甲状腺のプロファイルは正常であった。 刺激性甲状腺抗体の測定は行われたが、未測定であった。 患者は心電図は正常であった。 胎児頻拍の持続と心嚢液貯留のため、胎児頻拍を母親から投与されたジゴキシンで治療することが決定された。 甲状腺刺激免疫グロブリン（TSI）による二次性頻拍の疑いもあったが、確認結果が出ないため、通常のSVTの第一選択薬で開始することとした。 患者はジゴキシンを静脈内投与され、その後1日0.375mgの維持量を経口投与された。 1101>
母親のジゴキシン値が 2.5 ng/mL と高くても頻脈は持続している。 その後1週間にわたり、吐き気が強くなってきたと訴えた。 母体の心電図は非特異的な変化を示した。 甲状腺刺激抗体は基礎活性の195％と有意な上昇を示した． ジゴキシンを中止し、ソタロール80mg×2回を開始した。 その後数日間、胎児心拍数は170〜190bpmで有意な改善はみられなかった。 ソタロールを120mg×2回に増量した。 数日後、患者は胎動減少を訴えた。 母体心電図ではHRが62であった。 そこで、母体の甲状腺刺激免疫グロブリンの胎盤通過による二次的な胎児甲状腺機能亢進症と推定し、母体のPTU 100 mg 1日3回投与を開始することにした。 48時間以内に、胎児は150 bpmの正常な洞調律となった。 心嚢液貯留は数週間で消失し、胎児心拍数は妊娠期間中、正常であった。
妊娠37週目に胎児甲状腺機能亢進症と推定されるため分娩誘発が行われ、1分後と5分後にアプガースコア9と9の生きた女性乳児の経膣分娩となった。 新生児は元気そうで、164 bpmの洞調律であった。 最初の甲状腺検査では、TSHが0.013に抑制され、フリーT4が1.4 ng/dLと正常で、フリーT3が5.1 pg/mLと上昇していた。 新生児は臨床的に安定しているように見えたが、生後2日目に再採血した甲状腺機能検査では、TSH 0.008、フリーT4 > 8、フリーT3 > 20、甲状腺刺激IG 372と著しく異常であった。 生後4〜5日目には頻脈、ジタバタ、緩便が認められた。 メチマゾールの投与を8時間おきに0.35mcgで開始した。 HR180-200のため入院中にプロプラノロール0.5mg/kg/日を1日3回投与したが、ベースラインの150bpmに改善した。 新生児は厳重なフォローアップのもと、生後1週間で安定した状態で自宅退院となった。 メチマゾールは7-10日ごとの甲状腺機能検査に基づき、その後数週間にわたり徐々に減量された。 生後6週で投薬は中止された。
3. コメント
バセドウ病による甲状腺機能亢進症の母親の約1〜5%は胎児または新生児に甲状腺機能亢進症を発症しています。 甲状腺刺激免疫グロブリンは胎盤の関門を通過し、高力価の場合は胎児の甲状腺を刺激し、その結果胎児の甲状腺機能亢進症になることがある 。 胎児の甲状腺は肥大し、甲状腺中毒症は胎児の頻脈、甲状腺腫、乏水腫、子宮内発育遅延、骨成熟促進を引き起こす可能性があります。 心不全や水腫も重症化すると発生することがあり、神経発達に悪影響を及ぼすことがある。 新生児バセドウ病の多くは、母体に活動性のバセドウ病甲状腺機能亢進症がある場合に発生します。 しかし、過去に甲状腺摘出術や放射性ヨウ素治療を受けたバセドウ病患者の子供にも起こることがあります。 バセドウ病の女性がこれらの治療を受けると、免疫グロブリン濃度の低下とともに、新生児バセドウ病の発症リスクが低下します。 放射性ヨウ素治療後5年目には、新生児バセドウ病のリスクは低くなりますが、それでも上昇を続ける母親がおり、新生児バセドウ病の赤ちゃんを出産することがあります。 手術や焼灼術を受けたバセドウ病の女性で、まだTSIが上昇している場合、胎児はTSIにのみ曝露され、治療には曝露されないので、TSIが上昇している女性でチオナマイドを服用している場合より、胎児／新生児バセドウ病のリスクが高いことは強調すべきことであろう。
妊娠中のチオナマイドの選択に関しては、母親の無顆粒球症のリスクから、現在ほとんどの臨床医は第一期以降はPTUを避け、メチマゾールを選択するようにしている。 さらに、メチマゾールはより効率的に胎盤を通過する。 バセドウ病活動性甲状腺機能亢進症の女性およびバセドウ病の既往のある女性では、母体の血清甲状腺刺激抗体の測定が必要である。 血清甲状腺免疫グロブリン値が正常上限の2～3倍を超えると、胎児が甲状腺機能亢進症になる危険がある. したがって、TSIが上昇しているときは、胎児心拍数のモニターと胎児甲状腺腫と成長をチェックするための連続超音波検査を行うべきである。
甲状腺腫が認められるときに胎児の甲状腺ホルモン濃度を測定することは、この所見が甲状腺機能低下症および亢進症の両方に関連し得るため、有用である。 しかし、甲状腺刺激免疫グロブリンの上昇に伴う胎児の頻脈は、我々の知る限り、異なる病因に関連して報告されたことはない。 侵襲的な検査のリスクと異なる病因の可能性を考え、我々は胎児の甲状腺検査を直接行わなかった。
母親の甲状腺刺激抗体が高値の場合、出産後24〜72時間以内に、抗甲状腺剤濃度が低下し、母親由来の抗体は持続しているので、新生児甲状腺機能亢進症が起こることがある。 これが我々の症例で起こったことである。 新生児甲状腺機能亢進症は通常一過性の症状で、母体の抗体が乳児の循環から消失する3週間から12週間の間に持続する。
結論として、これは胎児および新生児バセドウ病の比較的まれな症例である。 これは、現在甲状腺機能亢進症であるか、バセドウ病のアブレーションや手術のために二次的に甲状腺機能低下症になった女性を妊娠初期にTSIをスクリーニングすることを臨床医に思い出させる素晴らしいものとなっている。 臨床医は、胎児心拍数の評価と甲状腺腫と成長の超音波検査により、胎児のバセドウ病に対する警戒を怠らないようにしなければならない。 新生児を担当する小児科医は、新生児バセドウ病は、TSIの経胎盤移動によりバセドウ病の既往のある母親から生まれた新生児の2-5％が罹患するため、情報を得る必要がある＜1101＞＜4508＞利害の衝突＜3112＞＜1609＞著者らは、この論文の発表に関して利害の衝突がないことを宣言する＜1101＞＜1508＞。