重要な解剖学的構造とランドマーク

腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術では、腹腔内の以下の重要な構造を認識することが重要である：中央臍帯、内側臍帯、外側臍帯、Hesselbachの三角、内鼠径輪と大腿輪である。 これらの構造は、正しい診断と正確な手術を行うためのランドマークとなります（図8）。 腹膜外腔にあるその他の解剖学的構造としては、恥骨結合、クーパー靭帯、死角、下上腹部血管、精管/子宮丸膜、精巣血管、腸腰筋、危険三角形（運命の三角形）、痛みの三角形（図9）などを認識しなければならない.

恥骨結合はレツィウス腔の分離で最初に露出する解剖学的ランドマークで、メッシュ配置時に内側の基準線となるものです。

クーパー靭帯（別名：ペクティナルリガメント）は、白く光沢のある丈夫な腱組織であるため、識別しやすくなっています。 ラクナ靭帯の延長で、胸骨線に沿うように内・外側を走り、胸骨線に付着しています。 クーパー靭帯はメッシュや鋲を保持できる構造である。

下上腹部または外腸骨血管と大腿動脈または静脈の間の吻合血管、すなわち大腸肋膜は、恥骨結合から5cm離れた部位で、クーパー靭帯上に弓なりになって可視化できる（図10）。 死冠には動脈と静脈があり、そのほとんどは単独で走行し、骨盤腔から鈍管を経由して出ていく。 手術中は大量の出血が起こる可能性があり、誤って大転子の血管を切断すると、大転子管内に引っ込んでしまい止血が困難になることがあるため、大転子管の切断は行わない。 そのため、死冠は「死の冠」と呼ばれ、コッパー靭帯の分離固定などの術中に外科医に注意を喚起しています。

分離はクーパー靭帯と濃青色の外腸骨静脈に沿って横方向に続き、白色の弾性脈動外腸骨動脈は死角を通過した後に見ることができます。 外腸骨血管の上部にやや細い下上腸骨動脈と静脈が見えます。 下腹動脈の大部分は外腸骨動脈または静脈の分枝である。 下腹動脈は通常2本の静脈とともに腹直筋の背面に沿って臍に向かって走っている。 Bogros腔に到達する前に、下上腹部血管を確認することは非常に重要である。 下腹部血管と深腹横筋膜の間を分離することが、Bogros腔に正しくアクセスするための唯一の方法である（図11）。 そうしないと、下腹部血管を傷つけたり、腹膜に穴を開けてしまい、腹腔鏡手術が困難になったり、開腹手術に変更しなければならなくなることもあります。

腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術では、危険三角地帯（運命の三角地帯）は精管、精巣血管、腹膜のひだに囲まれた三角形の領域を指します。 この領域の境界線内には外腸骨動脈と静脈があります。

痛みの三角形は、危険な三角形の外側に位置する三角形の領域で、腸管、精巣血管、腹膜襞に囲まれた領域である。 この外側から内側にかけての領域には、外側大腿皮神経、大腿仙骨神経大腿枝、大腰筋と腸骨筋の表面を走る大腿神経があります。 これらの神経の多くは腸腰筋の深層面を通過し、会陰部と大腿部の対応する部位を支配しています（図12）。 大腿神経は鼠径靭帯の6cm上にあり、大腰筋に覆われているため容易に傷害を受けることはない。 外側大腿皮神経は腸骨筋膜のすぐ下を走り、腸骨路の下、前上腸骨棘の内側1～4cmの領域で大腿に入ります。 Bogros腔を切り離す際、腸骨筋膜に穴をあけず、神経を露出させないことが、術後の慢性神経障害性疼痛の発生を抑える最も有効な方法の一つである。 臨床データでは、外側大腿皮神経と大腿仙骨神経の大腿枝がよりよく損傷することが示されています。 軽度の損傷では、これらの神経に支配された部位に異常な感覚が生じることがあります。 このような症状は、2～4週間で自然に治まります。 しかし、分離・固定術を行う際や出血を抑える際に、これらの神経が大きな損傷を受けたり、巻き込まれたりすることがあり、神経支配領域の異常感覚、特に慢性神経障害性疼痛を引き起こし、下肢の運動障害を起こすこともあります。 これらの症状を管理・改善することは非常に困難です。

腸腰筋は、前上腸骨棘と恥骨結節を結ぶ腹横筋膜の太い腱性の構造で、鼠経靭帯と平行しています（図 13）。 大腿血管の前面を内側に向かって弧を描き、恥骨結節とクーパー靭帯に広く付着して挿入されます。 腸腰筋は痛みの三角形の外側の境界線である。 メッシュの外側は、腸管の高さのすぐ上に固定する。 白い腸管は直腸ヘルニア輪の下端や内鼠径輪の下方に見ることができる。 しかし、腸管の発達の程度は個人差があり、他の部位の腸管は腹腔鏡下で容易に確認できないことがある。 最も簡単な方法は、ステープラーでメッシュの外側をステープルする際に、ステープラーヘッドの投影点を体表に触れて押し、その感触でステープラーヘッドが腸管の上に位置していることを確認することである。 そうでない場合は、ステープラーヘッドが腸管より下に位置している可能性が高く、ステープリングにより神経を損傷する恐れがあります。

内精巣筋膜を切開し、ヘルニア嚢または腹膜襞を頭側方向に分離して初めて精管・子宮丸膜・精巣血管を完全に露出することが可能です。