DISCUSSION

Biloma の最初の報告例は、1979 年に Gould と Patel によって報告されたものである。 彼らは右上腹部の外傷後、肝外胆汁漏を報告した。 胆汁はカプセル状に蓄積していた。 当初は肝外の胆汁貯留と説明されたが、現在では肝内であっても解剖学的に胆道外にある病変を含めて胆嚢腫と呼ぶようになった。 胆嚢腫の大部分は、経肝的胆管造影、肝生検、ERCPまたは胆嚢摘出術に伴って発生するもので、医原性である。 胆嚢腫はまた、外部からの外傷によっても発生することが知られている。 自然発生的な胆嚢腫は極めて稀であり、大部分は胆管結石症や胆管癌に続発するものである。 より稀な原因として、鎌状赤血球症の文脈で、あるいは肝硬変や膿瘍形成の合併症として報告されている。

診断技術の進歩に伴い、症例数は増加しているが、自然発生的なビローマ形成の正確なメカニズムはいまだ不明である。 推定される発症機序は、Oddi括約筋の痙攣、CBD腫瘍または結石の閉塞による管内圧力の上昇、胆管壊死および胆管破裂である。 膵臓新生物の場合、胆管閉塞の発症が比較的遅いため、このような急性の胆道圧上昇はまれである（CBD結石の衝撃を参照）。 胆嚢腫の大きさと位置は、破裂の原因、胆汁漏れの位置と大きさ、腹膜による吸収率に影響される。 ほとんどの胆嚢腫は肝管穿孔ではなくCBDに続発する。

男女間の発生率に差はないが、この疾患は60～70代に多く見られる。 この年齢的優位性は、合併症の発症というよりも、基礎となる病因のそれを反映しているのかもしれない。 症状は非特異的で、腹痛は通常右上腹部です（ただし、胆汁が左皮下腔に移動し、左側の痛みが優位となる症例が数例報告されています）。 発熱は黄疸と腹部膨満を伴うことがあります。 胆汁性腹水が生じる極端な例も報告されている。 本症例では、最近肝胆道系への介入はなく（来院6ヶ月前に膵生検を施行したが、インターバルスキャンで胆嚢腫は確認されなかった）。 発熱，硬直，食欲不振，強膜黄疸の訴えがあった． 血液検査では、好中球白血球増加、CRP上昇、閉塞性肝機能検査が認められることがある。 血液培養では、グラム陰性菌血症を示すことがある。 胆嚢腫は、超音波、CT、MRIで検出されることがある。 画像診断の進歩にもかかわらず、乳房腫は大きな嚢胞性転移、漿液腫、血管腫またはリンパ節との鑑別が困難な場合がある。 このような状況では超音波検査が有用であり、放射線ガイド下吸引により確定診断が行われる。 液体を採取したら、共存する感染症の存在を除外するために、微生物学的検査が必須である。 ERCPは活動性の漏出の診断に特に有用であり、これにより治療的介入を行うことも可能である。 胆嚢腫の位置が正確であれば、経皮的ドレナージが可能であり、外科的手術の必要性はない。 内視鏡的治療には、胆道圧を下げるために、結石除去を伴う括約筋切開術が必要な場合もある。 より遠位の病変にはステントを留置し、十二指腸への圧力勾配を減少させ、胆汁の前進流を促進させることも選択肢のひとつである。 また、胆道を狭くしている病変の閉塞も解消される。

外科的治療は、内視鏡的治療にもかかわらず胆汁漏が継続している症例に有用である。 目標は腹膜ドレナージ、活動性漏出の外科的閉鎖、T字管ドレナージにより、胆汁による腹部汚染を食い止めることである

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