Discussion
この症例は、古典的な発達性精神病理と児童・青年精神科医にとって非常に典型的な精神薬理学の課題の提示を示すものである。 ADHDの子どもは不注意，多動性，衝動性に加えて，対処すべき他の様々な症状を持っている。 D.は破壊的な行動に加え、低い欲求不満耐性、短気の爆発、気分の不安定さによって特徴付けられる不安や感情の調節障害に苦しんでいるように見えた（Biederman et al.2012）
ADHDにおける感情の自己調節障害（DESR）は、比較的新しく研究された現象である。 古くから報告されているが（Biederman et al. 2012; Wender 1995; Barkley 1997; Nigg and Casey 2005），系統的に研究されるようになったのは最近である。 DESRは、1）強い情動によって引き起こされる生理的覚醒の自己調節の障害、2）ポジティブまたはネガティブな情動に反応して不適切な行動を抑制することの困難、3）強い情動からの注意の再集中問題、4）情動活性化に反応した協調行動の無秩序化、と説明されている。 (Spencer et al.2011）。 ある研究グループによって報告された運用上の定義は、CBCL（CBCL-DESR）の不安・抑うつ、攻撃性、注意力尺度の合計カットオフスコアが>180、<210というものであった。 ADHDの子供197人とADHDでない子供224人を対象とした最近の研究では、ADHDの子供の44％がCBCL-DESRプロファイルを陽性としたのに対し、対照群では2％だった（p<0.001）。 CBCL-DESRプロファイルは、破壊的行動障害と不安の割合が高く、感情的・社会的機能の障害が大きいことと関連していることがわかった（Spencer et al.2011）。
複合型ADHDの6～18歳の子ども1186人とその兄弟1827人を対象とした情緒不安定（EL）に関する最近の研究では，重度の情緒不安定は，主に多動性-衝動性というADHD中核症状がより重く，反対性障害，感情障害，物質使用障害がより多く併存することが示された（Sobanski et al.2010) 。 ELは頻度の高い問題として記述され，より重症でより併存する精神病理と関連していた。
D. はDESRのプロファイルを有していると思われた。 ADHDのこの側面を扱う精神薬理学的研究はほとんど行われていない。 DESRの症状は，個々の子どもによって覚せい剤への反応がまちまちであることが多い。 感情調節障害症状を標的とした他の介入や薬物療法が必要な場合もある。 D.の多動と不注意が長時間作用型メチルフェニデートで改善したことは興味深いが，1日の後半にリバウンドを経験した。 このリバウンドは、覚せい剤だけでは対処できない不安や衝動性と重複しているか、悪化している可能性がある。 グアンファシンを夕方に比較的低用量で追加すると，衝動性，不安，初期の不眠など，彼のDESR症状のいくつかに有効であったようだ。
最近の神経生物学的研究により，ADHDの生物学的基盤に対する理解は進んでいる（Arnsten 2009）。 ADHDにおける前頭前野（PFC）の重要性がますます説明されてきている。 PFCは、注意機能の調節、感情や行動の調節に重要であり、これらの調節機能は、しばしば実行機能として記述される。 動物実験では、PFCにおけるカテコラミン作用がADHDにとって重要であることを示唆するデータが得られている（Arnsten 2009）。 メチルフェニデートが内因性のノルエピネフリンやドーパミンを増加させ、α2AやD1受容体の作用によって間接的にPFCの機能を改善するのに対し、グアンファシンはPFCのシナプス後α2A受容体に直接作用する。 (グァンファシンは、ADHDの中核症状の治療に有効であることが分かっており（Biederman et al.2008）、最近、グァンファシン徐放剤（Intuniv）が小児および青年期におけるADHDの治療のためにFDAから承認されました（FDA 2009）。 また、外傷性ストレス関連症状を持つ小児および青年の不安に有益であることが判明している（Connor et al.2013）。 グアンファシンは，注意と認知のコントロールを強化することで，感情的な自己調節の欠陥に対処する可能性があり，これが，グアンファシンの追加がDに有用であったメカニズムであったかもしれない。
この事例のもう一つの重要な問題は，ADHDの若者の治療においてよく問題となる治療の継続の難しさである。 ADHD薬の中断に関する最近の系統的な文献レビューでは，ADHD患者のアドヒアランスは一般的に悪いと報告されている。 長時間作用型製剤とアンフェタミンは、短時間作用型製剤とメチルフェニデートよりも長い治療期間と関連していた（Gajra et al.2014）。 副作用は、研究間で最も一般的な中止理由であると報告されていますが、原著研究では、症状コントロールの欠如と服用の不便さが最も一般的な理由となっています。 したがって、Dさんの母親が、最適なアドヒアランスをもたらす長時間作用型かつ便利な投与スケジュールを見つけるまでではなかったことは、驚くべきことではありません
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