側頭蓋底の境界（左）と大脳下窩の内容（右）

ITFの内容は主に咀嚼筋（側頭筋、頤筋を含む）であり、咀嚼筋と頤筋の間に位置する。 咬筋、外側翼突筋、内側翼突筋）、血管（静脈を伴うMA、静脈の翼突叢を含む）、神経（下顎神経節、舌神経節、耳神経節を含む）、顎関節（TMJ）などがある。

LPMは、頭蓋下紋と表面起始のある上頭、顎関節挿入の前嚢、翼状板起始の側面のある下頭、下顎頭とディスクの下に翼状小帯がある。 LPMの主な作用は顎を突出させ口を開けることである。 MPMは外側翼突板の深部頭部とそれより小さい表層部頭部を持つ。 MPMの主な働きは、下顎を上方、前方、内側に引っ張り、咀嚼時に口を閉じることです。 LPMとMPMには顔面静脈につながる静脈叢がある。

MA（内上顎動脈）は、そのコースによって3つの部分から構成されている。 それらは外耳道の深部にある耳介動脈、鼓膜の前方にある鼓膜動脈、硬膜（胼胝を含む）にある中髄膜動脈（MMA）、頭蓋腔にある副髄膜動脈、下顎歯肉と歯にある歯槽動脈である。 MA の第2部は、LPM と PPF の間の翼状部である。 主に咀嚼筋に作用し，咬筋動脈，深部側頭動脈，翼突筋枝，頬動脈が含まれる． 第三翼口蓋部は、翼口蓋動脈から翼口蓋孔までのPPF内の短いコースで構成されています。 顔面の深部静脈は上顎静脈と翼状片神経叢に分けられる。 これらは顔面の表在静脈（すなわち顔面静脈、表在側頭静脈、後耳介静脈、後頭静脈および後顎静脈）と対をなすものである。 上顎静脈は翼状神経叢の後方から始まってMAの第1分節に沿い、表在性側頭静脈および後顎静脈と連続している。 翼状神経叢はITFの主要な静脈束を形成している． LPMとMPMの間、側頭筋とLPMの間に位置する。 翼突神経叢はヴェサリウス孔、裂孔および卵円孔を介して前顔面静脈および海綿静脈洞と連絡している。

ITF内の神経は、体幹からの枝（棘神経および内側翼状神経を含む）、前枝（頬神経、咬筋神経、深部側頭神経および外側翼状神経を含む）および後枝（耳介神経、舌神経および下歯槽神経を含む）に分類されます。 V3は卵円孔からITFに下降し、感覚枝と運動枝に分かれる。 これらは、耳介側頭神経、下歯槽神経、舌神経、頬神経を構成しています。 また、枝は4つの咀嚼筋に供給されますが、頬筋には供給されません (頬筋は顔面神経によって供給されます)。 舌小帯神経 (CTN) は、舌の前 3 分の 2 から味覚線維を伝え、顎下腺および舌下腺に副交感神経を支配している。 CTNは側頭部の顔面神経から発生し、前方を通過して中耳に入り、槌の柄で鼓膜と分離されます。 1832>

Lateral skull base dissection

Basic lateral skull dissectionは次のように進められる。 (1)咬筋の起始部と挿入部を確認し、(2)切断した頬骨弓と挿入した咬筋を下向きに後退させる。 (3)側頭筋の冠状突起への挿入を確認する。(4)咬筋神経と血管を下顎溝で確認する。(5)下顎溝から前下方にアプローチして軟組織を傷つけずに冠状突起を慎重に切断する。 (6) 舌神経の外表面に水平線をマークした後、下顎孔や下歯槽神経・血管を傷つけずに切断する。 (7)骨膜エレベーターの挿入部から下顎頚部内側までラムスを分離し、(8)このラムスの部分を除去すると、ITFの内容物が露出することになります。 下顎骨とITFの距離が短いこと、顔面神経が下顎骨から遠いことなど、2つの大きな違いがありますが、小児科では考慮されるかもしれません。 これは、ITFから発生した腫瘍、前側頭骨基底部または蝶形骨の大翼から発生した腫瘍、およびITFに拡がった腫瘍に適している。 鼓膜骨の安全な切除や、下側頭顔面神経（あるいは頸球）の安全な制御は不可能であるが、口腔顎顔面領域のITF腫瘍のほとんどは、この従来の方法で切除することが可能である。

Incision with facial flap elevation

最初の切開は、外側経頚動脈アプローチの従来の耳下腺切除術の切開に、小胸部または顎下腺を組み合わせることによって調整することができます。 前額部フラップ挙上面は、顔面神経幹を切断せず、耳下腺筋膜を外側に剥離した場合に生じる通常の顔面挙上と同様である（図3a、図4a）。 頬骨の上部では、側頭筋膜の外側にある無定型組織層の剥離により、顔面神経の前頭葉および頬骨枝を確認することができる。 耳下腺を切除する場合は、末梢神経移植を追加することが考えられる（図5b）＜1832＞＜6533＞＜2046＞＜5167＞Fig. 3

広背筋フリーフラップ再建による改良頬骨-顎下窩アプローチ、切開線（a）、耳下腺動員の様子（b）を示したもの。 眼窩頬骨切除術（c）および冠状動脈切除術（d）による病理学的腫瘤の露出、腫瘤全体の除去（e）、側頭または頭蓋底開頭状態（f）、広背筋フリーフラップ再建による硬膜修復（g～i）

側頭蓋底への頬骨-経口アプローチ（a）およびその再配置状態を示す手術画像。 顔面神経幹に再建板と腓骨神経移植を行った場合(b)

経顔面剥離アプローチでは、前頭枝を損傷しないよう経顔面層の深部に沿って剥離を進める。 耳介前下部では、耳下腺-大腿筋膜に沿って、顔面リフティングのように剥離を行う。 切開は通常、乳様突起と舌骨を結ぶ、頸部根治術の切開と同様である。 頭皮フラップの剥離は頭蓋下平面に沿って上眼窩縁まで行います。 頬部は耳下腺まで、鎖骨下切開は通常、心尖孔までで十分です。

耳下腺の可動化

顔面神経主幹部の位置確認には耳下腺全体を完全に可動化することが必要です。 まず、頬骨近くの耳下腺鞘を外耳道から摘出します。 耳下腺は、耳介軟骨および骨性外耳道から分離されます。 乳様突起と耳小骨は分離される。 次に胸鎖乳突筋（SCM）、付着筋膜（耳下腺尾部に付着）、胸肋靭帯（下顎角に連結）のシャープな剥離が可能である。 このとき、外頸静脈の前枝と大耳介神経は切断しておく。 可能であれば、耳たぶの感覚を得るために後枝を温存する必要があります。 さらに耳下腺包から外肉軟骨を剥離すると、スタイロイドプロセスの骨性抵抗を感じることができる。 耳下腺の尾部を外側に一杯に引くと、耳下腺から後顎静脈が見える。 このとき、うっ血による出血は避けるべきである。 顔面神経の露出と主幹切断

顔面神経主幹の確認と露出のために、動員した耳下腺を前方に緩やかに牽引すると、後顎骨筋、舌骨筋および舌咽頭筋を確認することができます。 さらに剥離を進めると、指針軟骨の先端とスタイラスプロセスの膣突起を見ることができる（図3b）。 ほとんどの場合、神経幹は牽引軟骨法により露出されます。 中型のケリーやミキサークランプを神経の側縁に沿って挿入し、耳下腺に5～10mmのトンネルを作る。 耳下腺を切開して各枝を分離します。

耳下腺骨切り術

頬骨体を露出した後、骨膜を剥がし、後方は頬骨根、上方は頬骨前頭縫合部、頬骨顎骨突条で骨切りして頬骨皮質を除去する。 これは内側から見て頬骨顔面神経レベルです。 電気メスで切断して頬骨弓を咬筋から切り離すか、咬筋をつけたまま下方に移動してITFを露出させます（図3c、図4c、図5a）

IOFを確認するには、眼窩頬骨骨切りが欠かせません。 眼窩周囲を眼窩外壁または下壁から挙上し、眼窩下部からレシプロソーの先端をIOFの一番外側に位置させる。 骨切りは顴骨隆起にそって行う。 レシプロソーを用いて面取りまたはV字型の骨切りを行い、露出度を上げ、術後に骨を元の位置に戻す。 腫瘍塊が側頭骨や内頸動脈（ICA）の錐体部に及んでいない場合は、この程度の骨切りで十分大脳下部の頭蓋底を露出させることができる。 しかし、ICAの錐体部の除去が必要な場合は、骨切りした骨片とともに関節窩を除去する必要があり、関節窩を露出させるために側頭骨切開を行うことがある。 顎関節包を窩から遊離させ、下降させて完全な露出を行うことができるが、可能であれば顎関節包と半月板は保存する。 さらに露出が必要な場合は、S状結節から顆を除去することができる。 V字型の骨切りは、関節窩の外側の3分の2を除去するために往復運動するのこぎりを使って行うことができる。 このように関節窩を切除することで、関節窩内のICAを保護することができる。

冠状動脈切除を伴う側頭筋剥離

頭蓋周囲に付着した側頭筋は、閉鎖再建時に再配置するために筋縁に残った2～3mmの筋膜により、側頭窩から浮上される。 側頭骨下稜の完全な露出が達成されるまで、側頭筋の下方観察が推奨される。 下顎骨隆起の内側でIMAが損傷しないようにS状結節の軟部組織を保護し、側頭筋の下側回転弧を拡大するために冠状突起を切除または骨折させる必要があります。 翼状神経叢の静脈性出血が続くため、頭蓋下軟部組織への広範な剥離は推奨されない。 側頭骨下開頭術は神経・血管孔の確認に用いることができる（図3c、図4d）。

下顎骨切開および/または下顎骨部分切除

下顎骨切開により広い追加露出が可能だが、浸潤性の下顎悪性腫瘍では（腫瘍マージンが陰性のため）部分切除が実施されるべきであろう。 下顎顆部を温存するため，顆頭を露出した後，第3大臼歯付近で下顎骨切断を行う。 関節包と内部組織は、カーブドペリオステアレーターで保護することができます。 咬筋と内側翼突筋を骨梁から完全に剥離する必要があります。 切除した下顎骨を前方に後退させ、下歯槽神経と舌側血管の結紮を行い、解剖学的なITFの内容物を完全に露出させます（図3d、図4e、および図5a）。

ICA、IJV、IMAの位置の確認

最初の切開線の尾側縁からSCM筋をさらに外側へ剥離すると、内・総・外頸動脈と内頸静脈（IJV）のある頸動脈鞘を露出させることができます。 迷走神経、脊髄付属神経、舌下神経などの脳神経は確認し保存しておく。 ITFのIMAとその関連枝も確認できる（図3e）。

側頭骨または頭蓋底開頭術による腫瘤切除

側頭骨開頭術後に骨延長器を用いて追加で骨を切除することが可能である。 外側翼状板の湾曲線を利用して、卵円孔、有棘孔、蝶形骨棘を後方から発見します。 必要に応じて、バイポーラ電気メスでMMAを焼灼し、卵円孔の静脈連絡部の出血抑制を目的としたサージカルパッキングを行う必要があります。 ICAの腹側部分の完全な剥離が必要な場合は、卵円孔上でV3を切断することができる。 上顎枝(V2)とV3の間の骨を切除した後、蝶形骨洞を適切に評価すれば、骨と軟部腫瘍の塊をすべて除去できる(図3f、図4f)。

閉鎖再建による硬膜修復

露出した硬膜は凍結乾燥硬膜またはSCM筋移植と組み合わせた水密縫合によって閉鎖する必要があります。 腫瘍切除に伴う上部消化管欠損はすべて閉鎖する。 側頭筋とその血管供給が無傷であれば、三叉神経移植はICAの被覆と死腔閉鎖に有益である。 切除した眼窩頬骨をチタン製マイクロプレートまたは2-0ナイロン編組縫合で再置換することは、フラップ閉鎖時の圧迫を避けるため、意図的な頬骨切除を除いて最初に検討すべきことである。 また、切除した下顎骨の位置を変えて顎関節を再建することも、腹側ICAが露出している場合には考慮すべきです（図4gおよびi）。

術後合併症の予防と管理

ITFは年齢、性別、顔の成長や形、病変の生物学的特徴、および術者の経験によって選択されるべきものです。 どのようなアプローチであっても、病変の完全切除と術後の影響（審美的および機能的）を慎重に考慮するよう努めるべきである。 病変の完全切除のための最小限の十分な露出は、脳神経（三叉神経、顔面神経、舌下神経、迷走神経、脊髄副神経など）へのリスクを最小限にすることと並んで、最優先事項である。

術後合併症の予防と管理に焦点を当てることが重要であり、我々は以下の推奨事項を要約した。 (1)蝸牛損傷による難聴を避けるため、慎重な骨切りが必要である。 蝸牛や迷路に近い強い髄骨を他の髄骨と比較することは有効な手法である。 (2) 蓋腔骨への剥離では、軟骨性外耳道付近への接近により顔面神経損傷を防ぎ、大外皮神経を過剰に引き込まないようにする必要がある。 (3) 破損したICAは一時的にクリッピングした後、直接修復する。 ICA損傷を避けるため、ICA付近の骨を削るときはダイヤモンドドリルのみが推奨されます。 ICAが側頭骨を通過する部分では、骨膜層がICAを取り囲み保護している。 ICAと骨膜層の間には2～3本の交感神経が走っています。 したがって、ICA剥離の際には骨膜層をできるだけ保存することが必要である。 (4）三叉神経節や神経根の損傷を防ぐため、過度の牽引や操作は避けるべきである。 (5) 硬膜を損傷した場合、髄液が皮膚や耳管に漏出することがある。 損傷した場合は、脂肪フラップや側頭頭頂筋膜フラップで修復する必要があります。 耳管の軟骨部分は慎重に閉鎖する必要があります。 必要であれば、頭部の挙上や脊髄ドレナージを考慮し、予防的な抗生剤の投与を行う

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