The new health care practice of “hotspotting” -プロバイダーが非常に高コストの患者を特定し、ケアを改善しながら彼らの医療費を削減しようとする-は、MIT経済学者を中心とした新しい研究によると、患者のアウトカムにほとんど影響しないことがわかりました。
この発見は、米国の医療費の半分を占める患者のおよそ5パーセントである、医療の「超利用者」に対する支出を削減するという課題を強調しています。 そのため、このような「超高度利用者」に対して、医療費の半分を占める約5％の患者の支出を削減することが課題となっています。「ホットスポット」の概念は、10年以上前からあり、リスクのある患者に医師や他の介護者、社会サービス提供者と持続的に接触させ、再入院やその他の集中的で費用のかかるケアを予防しようとするプログラムです。
MITの研究は、全米で最も有名なホットスポット・プログラムの1つを運営するCamden Coalition of Healthcare Providersの協力を得て開発されました。 研究者たちはこのプログラムの4年間の分析を行い、それに登録されていても患者の医療利用には大きな違いがないことを発見しました。
「この介入は、病院の再入院を減らす効果はありませんでした」と、この研究を率いたMITの医療経済学者、Amy Finkelstein氏は言います。
重要なのは、新しい研究が無作為対照試験であり、カムデンの患者の2つのそれ以外は類似したグループが、ある大きな要因によって分けられたことです。 ある者は無作為に選ばれ、ホットスポッティングプログラムの一部となり、同じ数の無作為に選ばれた患者はそうではなかった。 Finkelstein氏は、「無作為化比較試験を行うことが非常に重要だった理由は、介入群の患者だけを見れば、プログラムが再入院の大幅な減少を引き起こしたように見えるからです」と述べています。 しかし、対照群（プログラムを受ける資格がありながら、無作為に選ばれなかった人々）を見ると、まったく同じパターンが見られます」
論文「Health Care Hotspotting – A Randomized, Controlled Trial」は、本日、New England Journal of Medicineに掲載されました。 共著者は、論文の責任著者である MIT の John and Jennie S. MacDonald 経済学教授の Finkelstein 氏、MIT スローン経営大学院の Erwin H. Schell 教授である経済学者の Joseph Doyle 氏、MIT の Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab の一部である J-PAL North America の研究員 Sarah Taubman 氏、National Bureau of Economic Research で博士研究を行う Annetta Zhou 氏の 5 名です。
カムデン連合は答えを求める「素晴らしいパートナー」
研究を行うために、MIT主導の研究チームは、2014年から2017年にかけてカムデン連合ヘルスケアプロバイダプログラムに登録された800名の患者を評価しました。 研究の対象となった患者は、入院前の6カ月間に少なくとも1回は入院しており、他の医療問題の中でも少なくとも2つの慢性的な病状を持っていました。 この研究は、連合との広範な協議を経て構築されました
「彼らは素晴らしいパートナーでした」と、フィンケルスタインは連合について述べています。 「彼らはデータ駆動型なので、データのインフラが整っており、これが可能になったのです」
フィンケルスタインは特に、カムデン医療提供者連合の創設者で、2006年から2017年まで同団体の事務局長を務め、「ホットスポッティング」概念の開発で世間の注目を集めたジェフリー・ブレナー氏を引き合いに出しています。 患者の2％が医療費の33％を占めるカムデンでは、急性期医療の必要性を防ぐことが喫緊の課題となっています。
「ブレナー博士は本当に並外れた人物で、非常に難しい問題を解決しようとしています」とフィンケルシュタイン氏は言い、ブレナー氏が、結果がどうなるかわからないのに、自分の組織の結果についてのデータを積極的に求めていることを評価します。 カムデンホットスポッティングプログラムには、広範囲な在宅ケア訪問、調整されたフォローアップケア、医療モニタリングが含まれ、これらはすべて入院後の患者の健康状態を安定させるために設計されています。 また、患者が社会サービスや行動衛生プログラムに申し込むのを助けます。
全体として、180日間の病院再入院率は、プログラムに参加した人で62.3％、プログラムに参加しなかった人で61.7％であることが分かりました。
この研究における追加の測定値、たとえば患者の再入院数、入院日数の集計、複数の財務統計なども、2つのグループの間で非常に似た結果を示していました。
この研究は、再入院を必要とするホットスポッティング・プログラム参加者の全体数はプログラム期間中に減少するものの、それらの人々がプログラムの範囲外だった場合よりも大きく減少することはないことを示しています。
つまり、現在多くの医療資源を使用している患者のグループは、将来的に医療使用量が減る傾向があるので、ホットスポットのプログラム参加者はより再入院する必要がないということです。
「医療介入について考える場合、ほぼ定義上、健康状態が異常に悪いとき、またはコストが異常に高いときに行われます」と、Finkelstein 氏は言います。 「それが介入する理由です。 だから、平均への回帰の問題に悩まされることになるのです。 特に、高コストの患者に焦点を当てた研究が多いので」
「私たちはあきらめない」
確かに、Finkelstein氏が指摘するように、新しい研究は局所的なもので、ホットスポットのプログラムは多くの場所で存在しています。 また、調査期間中に何らかの進化を遂げたプログラムの4年間の結果を検証しており、例えば2016年にプログラムが画期的な変化を遂げたとしても、それは4年間のデータには部分的にしか反映されないだろう。 しかし、たまたま、この研究では、そのような大きな経年変化は見られませんでした。
ブレナーが自らの取り組みの効果を研究する際の視点として、フィンケルシュタインは、「がんを治そうとする新しい薬があり、その臨床試験を行ったが効果がなかった場合、『これで終わり、がんから抜けられない』と言うだけではありません」と述べています。 他のものを試し続けるのです。 …私たちは、医療提供の効率化と、この信じられないほど十分なサービスを受けていない人々の幸福の向上をあきらめるつもりはないのです。 私たちは、潜在的な解決策を開発し、それらを厳密に評価し続ける必要があります」
Finkelstein氏はまた、今回の研究は、広範囲な治療を必要とする人々の医療を改善しコストを削減するという複雑な分野における研究の1つに過ぎないと指摘し、この分野におけるさらなる研究を歓迎すると述べている。
「私は、これがより多くの研究を刺激し、より多くの組織が私たちと提携して研究することを願っています」とFinkelstein氏は言います。
Finkelstein氏は、さまざまな社会問題についての無作為比較試験を支援するMITのJ-PAL North Americaの科学ディレクターとしても活動しています。
この研究は、米国国立衛生研究所のNational Institute on Aging、J-PAL North AmericaのHealth Care Delivery Initiative、およびMIT Sloan School of Managementの支援を受けて行われたものです。