CASE: 同僚の子宮切開のやり方と自分のやり方が異なる
あなたは週末、高血圧の患者の陣痛を誘発するために入院しています。 同僚から、第2期が進行しないため、初回帝王切開分娩の介助を依頼された。 あなたは喜んで手伝うことにした。 帝王切開の際、同僚は膀胱フラップを作らず、子宮を表層切開して人差し指で鈍く子宮腔に入り、子宮切開を鈍頭尾拡で行い、子宮切開を一重の連続縫合で閉じている。

あなたの診療所では、ルーチンに膀胱フラップを剥離し、アリスクランプとシャープディセクションを使って子宮に入り、子宮切開を鈍的横方向に拡張し、子宮切開を2層で閉じて1層目をロックするというのが一般的な好みでしょう。 子宮切開の管理について、最良の方法が1つあるという証拠はあるのでしょうか。

多くの産婦人科医にとって、帝王切開は最も頻繁に行う主要な手術です。 帝王切開の計画と実行には、多くの技術的な手術の決定ポイントがあり、それぞれに多くの選択肢がある。 最近のコクランレビューでは、子宮切開・閉鎖のほとんどの手術法について、短期母体転帰は選択肢の間で類似しており、外科医は自分が好み、快適に行える技術を使用すべきであると結論付けています1。しかし、他の専門家は、利用可能なエビデンスから特定の手術法がより良い母体転帰と関連していると考えています2,3。

この論説では、帝王切開で低位横隔子宮切開術を行う際に利用できるさまざまな外科的選択肢と、これらの選択が母親の転帰に与える影響に焦点を当てる。

ブラダーフラップ-外科医の選択
理論的には、ブラダーフラップを剥離すると膀胱のドームが下部子宮セグメントの前面から離れ、それによって子宮切開と修復中の損傷から保護されることになる。 3件の無作為化試験で、膀胱フラップの有無にかかわらず、子宮切開後の母体転帰が評価されている。 3つの試験すべてにおいて、膀胱フラップを作成してもしなくても母体転帰は同様であったと報告している。4-6ある試験では、初回帝王切開分娩時に膀胱フラップを作成すると、反復帝王切開分娩時に頭頂腹膜と内臓腹膜、膀胱と子宮の間の癒着が増加するとされている5。

一部の権威者は、膀胱フラップが手術成績を向上させることを示す証拠がないため、ほとんどの帝王切開分娩では膀胱フラップを作成する必要はないと結論づけている。 例えば、再帝王切開分娩の際、以前の子宮手術の影響で膀胱が子宮前壁の高い位置にあることが確認された場合、子宮壁の最も厚く筋肉質な部分ではなく子宮下部を切開するために膀胱フラップが有用となる場合があります。

2つ目の例は、第2期でマクロソーム胎児の深部横行停止を伴う分娩停止の症例である。 このシナリオでは下部セグメントの裂傷が発生する可能性があり、多発性拡張や子宮切開修復が困難になる危険性を見越して膀胱フラップの郭清を選択する臨床医もいる。 7

子宮腔への進入-鈍的進入を試みる
子宮腔への進入手技の指針となる臨床試験データはほとんどない。 主な目標は、胎児裂傷のリスクを最小限に抑えることである。 このリスクを減らすための1つの手法は、メスで子宮を表面的に切開し、その後、指で子宮に鈍く入ることである。 Misgav Ladach法および修正Joel-Cohen法の帝王切開術では、子宮下部を表層切開し、子宮腔に鈍的に進入することを推奨している。

子宮切開の拡大-鈍的拡大を用いる
最近のCochraneメタアナリシスの著者は、

を含む5つの無作為化対照試験を分析した。