CASE REPORT

62歳のベトナム男性が心内膜炎の推定で2001年1月に当院へ入院した． 彼は1952年からフランスに在住し，獣医師として働いていた． 胆嚢摘出術，1965年出血性胃潰瘍による胃切除術，1967年テトラサイクリンによるブルセラ症，多血症などの既往があった。 1965年以降1日以上の入院（治療的瀉血のため）は報告されていない。 心臓弁の損傷はなかった。 入院前の数ヶ月は抗菌薬治療を受けなかったが，1月初旬に肺炎と診断され，ロキシスロマイシン（150 mg 1日2回）と副腎皮質ステロイドを投与された． 2001年1月14日、心不全と持続する発熱のため、地元の病院に入院した。 アモキシシリン・クラブラン酸（1g 1日3回）の併用療法が追加された。 1月17日，経胸壁心エコー検査で僧帽弁と大動脈の植生を認めた． アモキシシリン・クラブラン酸とロキシスロマイシンは，感染性心内膜炎と推定されたため，セフォタキシム（2 g t.i.d. ）とゲンタマイシン（100 mg b.i.d. ）に変更された． セフォタキシム・ゲンタマイシン併用療法3日目に心不全のため人工呼吸を必要とし，当院に入院した． 経食道心エコーにより，弁膜破壊，脱出，大動脈弁閉鎖不全を伴う大量の大動脈植生を確認した． また，僧帽弁逆流を伴う僧帽弁植生が2個認められた． 2回の血液培養から腸球菌が分離されたため，セフォタキシムをバンコマイシン（1 g b.i.d.）に切り替えた． 1月23日に僧帽弁および大動脈弁の置換術を施行した。

ディスク拡散法（27）によると、この株はアンピシリン、エリスロマイシン、バンコマイシン、テイコプラニン、トリメトプリム・サルファメトキサゾールおよびリファンピンに対して感受性であるが、リンコマイシンには抵抗性と最初に報告された。 ゲンタマイシンに対する高度耐性は，ゲンタマイシン500 μg/mlを含む寒天培地によるスクリーニング試験で検出されなかった。 バンコマイシン治療開始18時間後に摘出した弁の細菌学的解析から，腸球菌が検出された． 血液培養株と弁分離株は，生理学的および分子生物学的手法によりEnterococcus gallinarumと同定され（12），同一の抗生物質感受性パターンを有していた． 菌株は6-μg/mlバンコマイシン寒天培地、胆汁酸エスリン寒天培地で増殖し、羊血液寒天培地では非溶血性であり、ラテックス凝集法でStreptococcus group D抗原が陽性だった（Slidex Strepto kit; bioMerieux, Marcy l’ Etoile, France）。 API Rapid ID 32 Strep system (code 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, France) によりE. gallinarumと同定された。

30° motility test (mannitol motility test medium) により運動性を示し，血液寒天で色素産生は認められなかった． この同定は，糖ペプチド耐性リガーゼ遺伝子vanA, vanB, vanC-1, vanC-2の特定配列を標的としたmultiplex PCR（3）とsodA遺伝子断片（sodAint）の制限酵素分析（20）の二つの分子手法で確認された． 低濃度のバンコマイシンに本質的に耐性を持つ運動性のE. gallinarum種にのみ存在するvanC-1遺伝子を増幅した。 sodAintをAluI、HaeIII、HinfIで消化した制限断片長多型は特異的なパターンを示した（データ未提示）。 E-test法によるE. gallinarumのMICは，amoxicillin 0.5 μg/ml（感受性），vancomycin 6 μg/ml（中等度），teicoplanin 0.125 μg/ml（感受性）となっていた． 腸球菌性心内膜炎は通常，高齢男性の亜急性疾患であり，感染源は胃腸管または泌尿器管であることが多い。 最近の文献によると，運動性腸球菌による菌血症は腸球菌による菌血症の全症例の5％未満であった（19，21-23，29）。

MEDLINE検索によると，E. gallinarum（またはStreptococcus gallinarum，以前の名称）による心内膜炎の報告は2件目である。 Reidらは2年前に泌尿器科手術を受けた大動脈二尖弁の66歳男性に1例を報告した（22）。 E. gallinarumやEnterococcus casseliflavusを含む運動性腸球菌は，ヒトの臨床検体ではほとんど見られず，主に家禽の消化管，食品，家禽に存在する（1，28）． 疾患との関連はほとんどないが、ヒト、特に免疫不全患者や慢性疾患患者の様々な侵襲性感染症に関与しており、時には院内感染することもある(5, 6, 16, 19, 22, 23, 29)。 これらの菌による菌血症の多くは、腎不全、固形癌や血液悪性腫瘍、固形臓器や骨髄の移植を受けた患者、アンチトロンビンIII欠損症、星細胞腫、慢性骨髄炎、糖尿病、胆石症、カロリ病などの基礎疾患を持つ患者が関与している（10、11、13、17、19、21、22、29、30、33）。

本患者は免疫抑制されておらず、抗うつ化学療法も受けていない。 真性多血症を伴わない良性赤血球増加症が唯一の基礎疾患であった。

運動性腸球菌性心内膜炎の有病率が低いのは、これらの種の識別が困難なためかもしれない(9)。 表現型が類似しているため，Enterococcus faeciumとの鑑別には運動性検査が必要である。 E. gallinarumは通常、色素沈着がないことでE. casseliflavusと区別できる(5)。 しかし、一部の著者からは、非運動性のE. gallinarumとE. casseliflavus、および色素を持たないE. casseliflavusが分離されたとの報告がある(31)。

E. gallinarumとE. casseliflavusの腸内常在菌については，入院中と非入院中の健常者の両方で，いくつかの研究報告がなされている． コロニー形成や感染に対する明確な危険因子は同定されていない(1, 7, 8, 26, 29)。 運動性腸球菌は、一般人の正常な便叢の一部である。 セファロスポリンやバンコマイシンに対する耐性は低いため、これらの抗菌薬による治療がこれらの菌のコロニー形成を促進する役割を果たす可能性がある（2, 4, 18）。 本症例は入院前の数カ月間，このような抗菌薬の投与を受けていなかった。

腸球菌関連疾患の患者の多くは，消化管に起因すると推定される。 本症例は明らかな消化管からの感染源はなかった。 食物連鎖が感染源としての役割を担っている可能性がある（1）。

E. gallinarumはvancomycin MICが2～32 μg/mlと低レベルのvancomycinに耐性を示す能力を持ち，菌株はこの抗生物質に対して中等度と感受性に分類される（2，3，25，31）． この特徴は染色体上のvanC1遺伝子によって付与される(14, 15, 24, 29, 32)。 抗生物質感受性のパターンは，ほとんどの分離株がアンピシリン感受性であることを示している(6)． 本症例は，腸球菌の菌種を慎重に同定することの重要性を示しており，それは抗生物質レジメンの選択に影響を与えるからである． 本症例では，手術時に18時間バンコマイシンを投与していた． 手術前のバンコマイシンの投与期間が限られていたため、弁膜組織内の細菌の残存に対する実際の影響を評価することはできなかった。 結論として，運動性腸球菌は臨床材料から頻繁に回収されるわけではないが，重篤な侵襲性感染症を引き起こす可能性がある． 本症例は，固有弁心内膜炎の原因としてE. gallinarumの役割を実証している。 本菌は腸球菌属の中でも特に感受性が高いため，臨床的に重要である

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