Ethics approval

The protocol of this clinical trial was adherence to STRICTA guidelines and been detailed in other described in the respective . 本試験は、中国臨床試験登録倫理委員会（参考文献：ChiECRCT-20140035）の承認を受け、2014年10月31日に中国臨床試験登録（ChiCTR-ICR-14005411）に登録した（＜7374＞）。 すべての患者は、無作為化前に書面によるインフォームドコンセントを提供した。

試験デザイン

本試験は、2群のEA（弱いEAと強いEA）と偽EAの効果を比較する多施設、3群並行、無作為化対照試験であった。 2014年11月から2016年3月まで、病院での募集やポスター・リーフレット・新聞による広告で患者を募った。

無作為化とマスキング

2週間のウォッシュアウト期間後、SASバージョン9.1.3（SAS Institute, Cary, NC, USA）の層別ブロック無作為化法によるコンピューター生成の無作為割当順序を用いて、3群のいずれか（強EA、弱EA、偽EA）に2：1：1でランダムに割り振りました。 予備試験において、我々は強いEAの効果が弱いEAよりも優れていることを見いだした。 さらに、KOA患者を対象に、最小限の鍼治療と鍼治療なしを比較した先行研究でも、このような2：1：1の無作為化比率を使用しています。 患者の福祉を考慮し、無作為化グループの方法を1：1：1から2：1：1に変更しました。 中国臨床試験登録（http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=9758）の登録リンクの無作為化比率も変更された。

無作為化は、この研究の他のセクションに参加していない独立した研究アシスタントによって行われた。 鍼灸師には携帯電話による確認で治療割り付けが知らされ、最終的なアウトカム解析が報告されるまで割り付け隠しは明らかにされなかった。

登録した参加者は、3つの鍼灸治療のうち1つを受けるとだけ知らされ、結果として治療割り付けを知ることはできなかった。 鍼灸師は、2つの膝が変形性関節症に冒されている場合、両方の膝を治療することが許可された。 しかし、研究期間中、最も症状の強い膝のみが結果評価のために評価された。 参加者、臨床結果評価者、統計学者には無作為化の盲検化が行われたが、EAを投与する鍼灸師には盲検化が不可能であったため、盲検化が行われなかった。

参加者

中国武漢の5つの病院（華中科技大学同済医学院付属中西医結合病院、武漢第三病院、武漢中央病院、華中科技大学同済医学院付属組合病院、武漢第五病院）からKOA患者合計450名を募集した。 米国リウマチ学会（ACR）が策定したKOAの臨床基準を満たした50歳以上の患者を対象とした。 鍼治療による副作用を経験したことがある人、重篤な心血管疾患、脳疾患、肝疾患、腎疾患、造血器疾患などの併存疾患がある人、膝に影響を及ぼす可能性のある他の疾患（関節リウマチ、痛風関節炎など）がある人、妊娠または妊娠希望、授乳中、精神疾患の既往がある人は除外された。 すべての参加者は、各治療セッションの48時間前に鎮痛剤とEAを服用しないよう求められた。

介入

研究の介入は、少なくとも3年の臨床経験を持ち、漢方医の資格を持つ鍼灸師によって行われた。 治療プロトコルの標準化を確実にするため、5病院の各鍼灸師は試験プロトコルの事前トレーニングを受け、症例報告書、治療技術、結果評価を、この臨床研究のプロセスをモニターする治験責任医師から学んだ上で完成させた。 真のEA群と偽のEA群の治療は、2週間にわたって30分のセッションを10回行うものであった。 3039>

30分の刺激期間中、参加者は仰臥位で、両膝の下に枕を置き、体を支えた。 滅菌された使い捨ての針（30ゲージ、外径0.32mm、長さ40mm；Hwato、Suzhou、China）が使用された。 EAの強いグループと弱いグループの参加者は、中国伝統医学の経絡理論に基づき、同じ4つのツボ、内膝岩（EX-LE 5）、杜峰（ST 35）、涼丘（ST 34）、雪海（SP 10）に片側ずつ治療を受けた。 局所消毒後，鍼を25～40mmの深さに垂直に刺入した。 鍼を持ち上げたり，突き刺したり，また鍼を回転させたりすることで「出気感」を誘発させた。 (出気とは，患者が鍼を刺した部位に感じる，充満感，重苦しさ，鈍い痛み，温かさなどの感覚であり，鍼が有効であることを示す)。 その後、EA装置（上海医用電子器械）を用いて、ツボEX-LE 5とST 35を結ぶ一対の電極と、SP 10とST 34を結ぶ一対の電極で電気刺激を行った。 刺激条件は直流、連続波、周波数2Hz、パルス幅0.5ms、30分間とした。 脱力感を得た後、強EA群と弱EA群に異なる刺激強度を与えた。 強EA群には2～5mAの間で最大許容電流強度を与えた。 弱いEA群には0～0.5mAの低強度電流を流した。

偽EA群では、ツボの数、EA装置、刺激パラメータは真のEA群と同じであった。 しかし、偽EA群で使用した針は細くて短いものであった（35ゲージ針、外径0.20mm、長さ25mm、Hwato、Suzhou、China）。 針は、4つのツボのそれぞれ2cm外側で、約5～10mmの深さのツボ以外の部位に表面的にのみ挿入された。 また、脱気感を得ることを避けるため、鍼の操作は行わなかった。 電気刺激は弱いEA群と同じ低強度で行った。

アウトカム測定

参加者は治療前、1週間後、2週間後にアンケートを記入した。 主要アウトカム指標は、疼痛ビジュアルアナログスケール(VAS)、CPM値、Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)の中国語訳とした。

この研究で使用したVASは、過去24時間のピーク疼痛強度を評価する0（無痛）から10（これでもかというくらいの疼痛）までの10cmラインであった。 WOMACは痛み（5項目）、こわばり（2項目）、身体機能（17項目）の3つの領域からなり、各項目は強さの度合い（なし、軽度、中等度、高度、極度）を表す5段階のLikert数値評価尺度に基づいてスコア化されている。 WOMACの最終スコアは、3つの下位尺度のスコアを合計して決定され、その範囲は0〜96で、スコアが高いほど痛みや機能障害が大きいことを示します。 WOMACは中国語で翻訳され、検証されている。

今回の研究では、DNICは動物で使用される用語であるため、DNICの代わりにCPMという用語を使用した。 CPMは痛みの下降性抑制性調節を表す。 これは、2つの痛み刺激（通常、「テスト」刺激を抑制する「条件付け」刺激）を同時に加えたときに評価できる。 本研究では、CPMを測定するために、鍼灸師が180gのvon Freyフィラメントを直径1cmの円内にある患側膝の葦点（痛みの箇所）に3〜5回貼付した。 その後、参加者は1回ごとに痛みの強さをVASでマークするよう求められた。 助手は3回のVASスコアの平均値をVAS1として記録した。 次に、被験者に対側の手と手首を冷水（10～12℃）に1分間浸してもらった。 その後，同じ葦毛点上のvon Freyフィラメントで誘発される痛みのVASスコアの平均値をVAS2として記録した． CPMの効果は一般に短時間であるため，VASスコアは条件付け刺激直後に測定した． CPMの変化については、以下の式に基づき変化率を算出した。 CPM = (VAS1 – VAS2)/VAS1 × 100%、ここで0は変化なし、高い数値はより効果的な疼痛抑制を示す。

二次アウトカムには、疼痛評価尺度（NPRS）、感情尺度（ES）、現在の疼痛強度（PPI）などがあった。 研究アシスタントは、2週間の研究終了時に調査票の記入を支援した。

研究アシスタントは、EA治療に関連する重篤な有害事象と副作用を記録した。 また、参加者は試験終了時に副作用を報告するよう求められました。

サンプルサイズの算出と統計解析

サンプルサイズの推定は、VAS疼痛スコアにおいて1.8単位の最小臨床的重要差（MCID）（100mm VASで報告された18mm MCIDを外挿したもの）を検出するために実施されました。 また、変形性関節症のMCIDとされるWOMAC総スコアのMCID6.7単位（0-100正規化WOMAC総スコアのMCID7単位から推定）の検出を目指した。 しかし、KOA患者におけるCPMのMCIDを報告した文献はない。 そこで、VASとWOMACスコアに基づいてサンプルサイズを算出した。 検出力80％以上、脱落率15％、両側5％有意水準で計算したサンプルサイズは、67名の被験者が必要であった。 各群75名で真の効果を検出する検出力が最大95％となる。

統計解析計画が完成し、データ・安全性監視委員会の承認を得た。 ベースライン特性および臨床転帰の解析は、無作為化されベースラインデータが記録された参加者（n = 292）を含むintention-to-treat（ITT）集団に基づき行われました。 ベースライン特性は、カテゴリ変数についてはパーセンテージで、連続変数については平均値（SD）および95％CIで示された。 欠測データは、予測平均マッチングを用いた連鎖式により、各群について個別にインプットされた。

多重線形回帰は、各アウトカムについてベースラインからの平均変化の群間における有意差を比較するために用いられ、基本特性（性別、年齢、KOA期間、肥満指数）およびベースラインのアウトカムスコアで調整された。 線形モデルで偽EAを対照とした強いEAと弱いEAの群間比較、および強いEAと弱いEAの群間比較を実施した。 異なる治療群における任意の2時点間の効果の変化の有意性を検定するために混合効果モデルを用いた。 すべての解析は、R（バージョン3.2.4；The R Foundation, Vienna, Austria）およびそのマウスパッケージを用いて行い、両側P値が0.05未満の場合は有意差ありとした＜3039＞。