要旨
背景 Cecal basculeは1899年にTrevesにより報告された最も稀な盲腸捻転で、冗長で膨張した盲腸が上行結腸の前方に折れて腸閉塞を引き起こす現象である。 脳性麻痺の患者さんでは、この病態のリスクが高くなります。 症例提示 症例は28歳男性、脳性麻痺、日常生活全般の機能依存症で、盲腸底筋のため回腸吻合術を施行された。 その後、回盲部から逆流した大きな回盲部脱出を認め、当院救急外来を受診した。 右半球切除術と回腸末端部切開術を行い、前回の切開部位から横方向の粘液瘻を造設した。 術後は適切に経過し、自宅退院となった。 結論 盲腸はまれな腸閉塞であるが，脳性麻痺の患者は本症のリスクが高い． 治療法は多数あり、主に外科的治療となる。 迂回ループイレオストミー単独は推奨される治療法ではない。 大腸の閉塞は、再発のリスク、罹患率、死亡率を最小化するために、すべての症例で高い疑い指数が必要である
1. 背景
盲腸は盲腸捻転の中でも最も稀な形態であり、それ自体が大腸閉塞の1～2%を占める稀なものである。 1899年にTrevesによって最初に記述されたが、Weinsteinはこの病態の放射線学的および臨床的所見を最初に記述した。 盲腸には3つのタイプがある（図1）：軸索、ループ、盲腸底部である。 前者2つが症例の80％を占め、後者は2〜20％である。 盲腸の発生率は35歳から75歳の男性で最も高い。 フランス語で “bascule “はロッカーやシーソーを意味し、大きく膨張した盲腸が上行結腸の上で断続的に前方に折れ曲がるという病態生理を説明するものである … 病因は、腸管奇形、または盲腸と右結腸が腹膜に固定されていない固定異常が関係していると思われ、その結果、盲腸は可動性となり、閉塞、膨張、虚血などが起こりやすくなる。
(a) I型：軸位盲腸捻転
(b) II型：軸位盲腸捻転
(b) Type II: loop cecal volvulus
(c) Type III: cecal bascule
(a) Type I: axial cecal volvulus(b) Type II: loop cecal volvulus
(b) Type II: loop cecal volvulus(c) Type III: axial cecal volvulus(b) Type I: loop cecal volvulus(c) Type III: c） Type III: cecal bascule
2 症例呈示
28歳男性、脳性麻痺の既往があり、日常生活動作は完全麻痺であった。 生涯にわたり断続的な腹部膨満感と便秘の既往がある。 以前，難治性の吐き気と嘔吐を伴う微熱で外来を受診したことがある． 腹部骨盤造影CT検査にて，イレウスと偽性腸閉塞の鑑別診断がなされ，ケーカルバスキュールまたは腸捻転の可能性が示唆された． 非手術的処置で改善しないため，大腸の膨満感を軽減するために減圧的大腸内視鏡検査を施行した． その後、手術室に運ばれ、外側の手術記録により、Cecal basculeが確認され、重度に拡張した小腸と冗長結腸も確認された。 迂回ループイレオストミー、胃瘻造設、虫垂切除術を施行した。 この手術決定の理由は筆者らには不明である。 術後は腸管機能の回復が遅れ，全身非経口栄養を必要とした。
約6週間後，発熱，白血球増加，腹部不快感，複数回の嘔吐で当院救急外来を受診した。 血行動態は安定していたが、ストーマは25～30cm以上脱出し、遠位部は浮腫と暗赤色を呈していた（図2）。 手術室に運ばれ、ストマをさらに診察したところ、約40cmの脱出が確認された。 解剖学的構造を明らかにするため、脱出した部分の粘膜・皮膚接合部を剥離した（図3）。 粘膜は浮腫状で異常が認められた。 この時点で、脱出した部分はループイレウス瘻の遠位肢であり、盲腸と右結腸全体が腸瘻になっていることが明らかとなった。 そこで、右半月切開を行い、横行結腸の高さで粘液瘻を造設し、移動性腸管を排除することにした（図3、4）。 この全切除はストーマ部位から行われた。 栄養状態が悪く、痙縮のため排便に刺激が必要なため、一次吻合は行わなかった。 前回のストーマ部位より回腸末端部吻合と横行結腸粘液瘻を造設した。 術後は腸管機能回復の遅れにより複雑な経過をたどった． 術後9日目に家族とともに退院し，胃瘻からの経管栄養に耐え，イレウス瘻の機能も十分であった． 術後も通院し、ベースラインまで回復した
盲腸捻転は画像検査でよくわかるが、盲腸底管は特に膨満感や便秘を慢性的に繰り返す患者では発見が困難な場合がある。 本症例は、既往歴と手術室で確認された盲腸の可動性から、cecal basculeの可能性が高い症例である。
脳性麻痺などの神経疾患や大腸仮性腸閉塞（Ogilvie症候群）などの神経原性腸機能障害を持つ患者は、耐力や痙性のためにこの疾患を発症するリスクが高いと考えられる。 患者は、吐き気、嘔吐、腹部膨満、およびびまん性または右側腹部に限局した腹痛を呈する。 診断は、腹部単純X線写真、造影剤による注腸、またはCTスキャンで行うことができる。 腹部単純X線写真では、左上腹部のコーヒー豆のような形をした腸の輪が認められることが、盲腸の診断基準である。 フランスのDelabrousseらは、異なるタイプの腸捻転を区別するためのCTの精度を強調した。 軸捻転は時計回りのwhirl signで特徴づけられるが、loop typeでは反時計回りのwhirl signが典型的である。 一方、cecal basculeに特徴的なCT所見は、盲腸が腹部中央に位置し、whirl signを認めないことである。 著者らは、周壁肥厚、腸管気腫症、腸間膜脂肪密度の増加、気腹の存在などから、合併症を予測する上でCT画像が有用であることを指摘した。 非手術的管理（剥離による）も記載されているが、再発率が高いため、治療の主軸は一般的に手術である。 腸捻転に対する実用的なアプローチは、壊死した腸を呈する患者に対して回盲部切除術または正式な右半球切除術を行うことである。 患者が安定している場合は、吻合を試みるべきである。 患者が血行力学的に不安定な場合、または切除時に栄養状態や機能状態が悪い場合は、エンドオストミーを実施することができる。 生存可能な腸があり、手術適応のある患者には、切除（回盲部または右半球切除）後に一次吻合を行うことで、再発を最小限に抑えることができる。 腸管が生存している状態で盲腸を呈し、体力のない患者には、人工肛門を試みることができる。 しかし、この方法は腸捻転の再発の危険性があるため、めったに行われない。 ループイレオストミーは適切な治療法ではない。
外科的切除を行わなかった患者の再発率に関するデータはほとんどない。 大腸切除術で管理された盲腸捻転患者の再発率は50%以上であり、推奨されない。 脳性麻痺の患者は、慢性便秘、不動、神経原性腸機能障害などの危険因子を有するため、この疾患の重要な患者層となる。
4.結論
盲腸は盲腸捻転のまれな形態であり、それ自体が大腸の閉塞のまれな原因である。 脳性麻痺のある患者は本症のリスクが高い。 治療法は多数あり、可動腸の切除を中心とした外科的治療が主である。 迂回ループイレオストミー単独での治療は推奨されない。 大腸閉塞のすべての症例で、特に神経疾患のある患者では、再発、罹患、死亡のリスクを最小限にするために、高い疑い指数が必要とされる。