Appendiceal intussusception is very rare. 1858年のMcKiddによる最初の報告以来，この腸捻転に関する文献は少数の症例報告や小規模な症例シリーズに限られている。 そのため、本疾患の管理に関する明確なガイドラインは存在しない。 特に、本疾患は術前の診断が非常に困難であるため、多くの症例が術中または術後に判明している … 術前診断の不確かさは、外科医に思いがけない困難をもたらす。

小児の虫垂切除の診断法として、超音波検査は重要な役割を果たす。 成人では腹部CTが最もよく使われる検査法である。 同心円状の中心塊（target-like sign）の存在は診断に有用である . しかし、再度検討してもCTと超音波検査から虫垂の腸捻転は疑いようがない。 本症例では、腸管壁の炎症と線維化が繰り返された結果、腫瘤のようなものが形成されました。

本症例のように手術前や手術中に虫垂新生物と誤診された場合、病変が虫垂新生物であるものとして治療が行われます。 これは、悪性かどうかをまず確認する必要があるからです。 そのため、腫瘍の疑わしい部分を切除し、正確な病理検査を行うことが重要です。 病変を完全に切除できる場合は虫垂切除術を行うこともあります。 腫瘤病変が盲腸に及んでいるため、明確な切除断端が得られない場合は、盲腸部分切除術を行うべきである。 腫瘤が回盲弁に近いため、切除後に回盲部狭窄が疑われる場合は、初回手術時に回盲部切除術を行うことが望ましい

しかし、本症例のように狭窄の可能性が曖昧な場合もある。 開腹手術であれば、IC弁の径や温存状態を指で確認することができる。 しかし、腹腔鏡手術では技術的に限界がある。 ここで、2つの方法を考えることができる。 まず、切除線とIC弁の距離が十分かどうかはともかく、その角度を確認することができる。 逆に腫瘤が近接しているために回盲弁の近くで切除する必要がある場合には、切除線と回盲弁の角度が意味を持つ可能性がある。 予測される角度が> 90°であれば、これは何の問題も生じない。 しかし、< 45°の角度で部分的に切除すると、狭窄やうっ血の危険性が生じるかもしれない。 この症例では角度は約40°であった（Fig.2）。 より明確な結論を得るためには，さらなる研究が必要である。 第二に、弁の温存と内径は、大腸切除術直後に術中大腸内視鏡検査で調べることができる。 狭窄の危険性がある症例には最も確実な方法として強く推奨できる。

狭窄が疑われる場合は回盲部切除術を考慮する必要がある。 しかし、病理報告で悪性腫瘍の可能性が明らかになった場合、将来的には右半球切除術を検討する可能性がある． したがって、このあたりはより慎重になるべきでしょう。 術前に悪性腫瘍が強く疑われた場合、右半球切除は回盲部切除に比べ再手術や腫瘍播種のリスクを軽減できる可能性があります。 このように、最終的に盲腸と判断されても、術前あるいは術中に診断されない盲腸では、盲腸腫瘍あるいは盲腸腫瘍とみなして行う手術は避けられません＜6204＞＜4967＞術前あるいは術中に盲腸を疑った場合、最適な手術は何か？ 虫垂内連接の分類から手術法を選択することができる。 Moschcowitzらが初めて虫垂切開を分類し、McSwainが既存の分類を拡張した 。 1.a：虫垂先端部（虫垂切片）の虫垂近位部（虫垂切片）への侵入、1.b：虫垂先端部（虫垂切片）の虫垂近位部（虫垂切片）への侵入、2.c：虫垂先端部（虫垂切片）の虫垂近位部（虫垂切片）の虫垂近位部（虫垂切片）への侵入。b-虫垂と盲腸の接合部から始まる陥入で、虫垂が腸菅、盲腸が腸菅となるもの（最も多いタイプ、我々の例）；1.c-虫垂の長さ方向に始まる陥入；1.d-虫垂の長さ方向の陥入；1.e-虫垂の長さ方向の陥入；1.f-虫垂の長さ方向の陥入。d-近位虫垂から遠位虫垂への逆行性挿管；1.e-盲腸への虫垂の完全な侵入；2-複合型腸重積（虫垂の侵入を頂点とする盲腸型の複合型または二次型腸重積）；3-回盲部腸重積を合併したあらゆる型の盲腸重積；4-盲腸への虫垂粘膜小帯の侵入。 1.a、1.c、1.dのタイプでは、病変が虫垂底部を含まないため、虫垂切除術で十分である。 一方、1.b、1.e型では、腸捻転を縮小した後、盲腸切除のみでは結紮された虫垂基部が連続した腸捻転を誘発することがある。 Lipskar el al.はこれに類似した症例を報告している 。 したがって、1.bと1.eのタイプでは、まず部分的な盲腸切除を検討する必要がある。 2型では、腸重積の縮小が可能であっても、前述の理由から虫垂切除術ではなく、まず部分的な頭蓋切除術を行うことが望ましいと考えられる。 天井部分切除術の後、病理組織学的な結果を踏まえて別の治療法を検討することも可能です。 3型では回盲部腸捻転の発生源を特定し、トリガーポイントを除去する必要があります。 4型では，悪性度が低いか，あるいは不明確な場合は，1.b，1.e，2，3型と同様に管理することが可能である。 しかし，術前評価や手術中に悪性腫瘍が強く疑われる場合は，右半球切除術を考慮することもある.

虫垂切除術の分類

以上のことから、外科医、消化器内科医は虫垂・糞便疾患において虫垂切除を考慮し安全かつ確実な治療を行っていくことができる。 虫垂内挿術の分類をもとに適切な手術療法を選択することができる。 盲腸を回盲弁の近くで切除する場合は，切除線と回盲弁の角度を確認したり，大腸内視鏡で回盲弁を観察することが有用である

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