鳥インフルエンザA（H7N9）

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ファクトシートは一般的な情報提供を目的としており、医療従事者の個別の専門知識や判断に代わるものとして使用すべきではありません。

鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルス

2013年3月31日に中国当局から、ヒトへの感染が深刻化する人獣共通感染症の鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルスを特定したと発表されました。 野鳥が感染源となり、ウイルスはさまざまな鳥類で検出されましたが、最も影響を受けた家禽類はニワトリでした。 環境からのサンプル、特に生きた家禽市場からのサンプルは、一部の裏庭の農場でもインフルエンザ A（H7N9）陽性と判定されました。 鳥との直接の接触や生きた鳥の市場への訪問は、感染と関連しています。 ヒトの症例の大半は中国本土から報告されており、中国本土を訪問したことのある患者の旅行関連症例も若干含まれています。 臨床症状は、軽症から入院に至る重症まで様々です。 高い割合の患者が死亡しています。 感染者は女性よりも男性に多く、患者の平均年齢は55歳です。 流行は季節的なパターンを示し、11月から3月にかけてピークを迎え、夏には散発的な患者が発生します。

Case definition

Commission Decision 2008/426/EC lays down case definitions for reporting communicable diseases in the EU: 2008/426/EC: Commission Decision of 28 April 2008 laying down Decision 2002/253/EC for reporting communicable diseases to the Community network under Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and of the Council.

すべての新型インフルエンザは、委員会決定Commission Decisionsおよび国際保健規則（IHR）に従い、それぞれ早期警報および対応システムおよびIHRを通じて、EUにおいて届出可能な疾病である。 ECDCは、EU/EEA加盟国における鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルスに感染した患者の疾病監視および報告のための暫定的な症例発見アルゴリズムおよび症例定義を作成しました。

世界動物保健機関（OIE）の陸上動物衛生規範に規定された高病原性の生体内基準を満たすあらゆる亜型の鳥インフルエンザウイルス（AIV）による家禽のすべての感染症、また病原性にかかわらずすべてのH5およびH7 AIVは、EU法（理事会指令2005/94/ECおよび委員会決定2010/367/EU）により届出可能鳥インフルエンザとして動物保健当局に報告されています。

病原体

新型インフルエンザA（H7N9）ウイルスは、重度のヒト疾患を引き起こしたことが証明されている最初の低病原性鳥インフルエンザウイルス（LPAI）である。 鳥インフルエンザは、鳥類に重篤な疾病を引き起こし死亡させる能力に基づいて、「低病原性」または「高病原性」と呼ばれています*。 すでに流通している高病原性鳥インフルエンザA（H5N1）と低病原性インフルエンザA（H7N9）の決定的な違いは、A（H7N9）に感染した鳥は病気の兆候を示さないが、どちらのウイルスもヒトに感染し、重症呼吸器疾患を引き起こし、高い致死率を持つことである。

A(H7N9)は再類似型鳥インフルエンザAウイルスで、内部タンパク質をコードする6つのRNAセグメントは、中国の家禽から分離された鳥A(H9N2)ウイルスと密接に結びついています。 ヘマグルチニン（HA）をコードするセグメントはユーラシアA（H7）鳥インフルエンザウイルス系統に属し、ノイラミニダーゼ（NA）のセグメントは鳥A（H11N9）およびA（H7N9）ウイルスに最も類似しています。 しかし、HAとNAで見つかった最近接結合は、6つの内部遺伝子RNAセグメントよりもかなり低いものであった。

積極的な監視、ウイルスアーカイブのスクリーニング、および進化解析を組み合わせた結果、A（H7）ウイルスはおそらく中国の家鴨から鶏の集団に移行し、その後家禽インフルエンザA（H9N2）と再分化して、人間に感染しているインフルエンザA（H7N9）株を生み出したことが判明した。 この新型ウイルスのリザーバーはまだ不明であるが、複数のA（H9N2）遺伝子型が養殖鶏で長期間にわたり継続的に共流行したことが、抗原性の変化と鶏への適応に関与している可能性がある。 実験データによると、鳥類におけるウイルスの感受性と伝播、および排出は、鳥類の種類に依存することが示されています。 2013年以降の家禽集団におけるA（H7N9）ウイルスの進化は、中国の異なる地域間で遺伝的異質性をもたらしている .

A（H7N9）ウイルスの遺伝的特性は、例えば、持続的なヒトからヒトへの感染を引き起こす能力、またはヒト宿主で複製する能力に影響を与えるヒトおよび鳥インフルエンザウイルス受容体を認識する可能性など、そのパンデミック可能性のために懸念されます。

この遺伝子群により、この株は、ヨーロッパの鳥類で報告されたものを含め、これまでに分離された鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルスとは異なっています。

*理事会指令 2005/94/EC によると、「高病原性鳥インフルエンザ（HPAI）」とは、以下の原因による家禽またはその他の飼育鳥の感染症を意味します。
(a) H5またはH7亜型の鳥インフルエンザウイルスで、ヘマグルチニン分子の切断部位に他のHPAIウイルスで観察されるのと同様の複数の塩基性アミノ酸をコード化するゲノム配列を持ち、ヘマグルチニン分子が宿主の偏在性プロテアーゼによって切断され得ることを示すウイルス、または
(b) 6週齢鶏の静脈内病原性指標が1より高い鳥インフルエンザウイルスによる感染を意味します。2

疫学

2013年3月31日、中国当局は新型再類似型インフルエンザA（H7N9）ウイルスの特定を報告しました。 この出来事は、鳥類由来の低病原性ウイルスによる最初の致命的なヒトへの感染の確認にもなりました。 インフルエンザ A(H7N9) は、中国の動物および環境サンプルから検出されました。 具体的には、鶏、特に黄鶏と烏骨鶏、アヒル、ハト、ガチョウ、スズメでウイルスが検出されましたが、豚では検出されていません。 サーベイランスの結果から判断すると、ニワトリは最も影響を受けている家禽種であるようです。 環境からのサンプル、特に生きた家禽市場からのサンプル、また一部の裏庭農場、調理場、食肉処理場からのサンプルは、インフルエンザ A(H7N9) の陽性反応を示しています。 野鳥がインフルエンザ・ウイルスの H7 と N9 遺伝子の保存庫である一方、生きた鳥の市場は増幅器の役割を果たしているようです。 他の鳥インフルエンザウイルスがアジア内外の国境を越えて拡散していることを考慮すると、近隣のアジア諸国からインフルエンザA（H7N9）の症例が報告されていないことは注目に値する。 ヒトに対するインフルエンザA（H7N9）の主な感染源は、生きた鳥の市場で扱われる家禽や鳥、あるいは家庭で屠殺される鳥であると思われます。

ヒトのA（H7N9）症例の時系列分析は以下からアクセス可能：http://gis.ecdc.europa.eu/influenza/H7N9/

症例の大部分は、中国国家衛生家族計画委員会が中国から、台北疾病管理センター（台北CDC）と中国健康保護センター（香港SAR）が少数の症例を報告してきたものであった。 マレーシアとカナダからは、旅行関連の症例が報告されています。 中国におけるインフルエンザA（H7N9）のヒトの症例の届出は、冬季にピークを迎え、夏季に少数の散発的な症例が発生する季節的パターンに従っています。 2013年の第1波（2013年07週から2013年40週）は135例、第2波は2013年41週から2014年40週までの319例である。 第3波は2014年10月（第41週/2015年）から始まり、EMPRES-Iデータベースによると226例が含まれています。 2014年の第2波は、症例数および地理的な広がりともに著しく大きな振幅があり、ウイルスが家禽のリザーバーでより広まり、個人が曝露される機会が増加したことが示唆される。

臨床的特徴

LPAIの潜伏期間は株によって異なる可能性があり、A（H7N9）の場合、潜伏期間の中央値は6日（範囲：1～10日）と推定されている。 発熱と咳が最も一般的な症状で、嘔吐や下痢が見られるケースは少ないです。 H7N9型鳥インフルエンザウイルスのヒトへの感染でよく見られる結膜炎は、今回のA(H7N9)感染症では報告されていません。 中国で確認された症例の大半で肺炎と呼吸不全が報告され、高い確率で入院、集中治療室への入室、および死亡例が発生しました。 また、高い頻度で基礎疾患の併存が認められました。 また、インフルエンザ様疾患の外来患者を対象とした拡大検査により、軽症例も確認されており、A（H7N9）が幅広い臨床スペクトルを示すことが示唆されています。

感染

これまでの情報では、これらのウイルスはヒトからヒトへ容易に感染せず、持続的なヒトからヒトへの感染をサポートしないことが示唆されている。 リスクのある人は主に、職業的な曝露や病気の鶏またはその死骸に直接接触／処理する人、例えば農家、獣医、淘汰に関わる労働者です。

ヒトに対するインフルエンザA（H7N9）の主な感染源は、生きた鳥市場で扱われる鶏または鳥、家庭での食肉処理だと考えられています。 感染した鳥に直接触れることは、感染の危険因子として確認されている。 例えば、中国における血清学的研究では、家禽労働者が A(H7N9) に対する抗体で血清陽性を示したことが確認されています。 感染した鳥からヒトへの感染はまれであり、A（H7N9）感染者の接触者は、症例の集積とヒトからヒトへの感染の可能性を確認するために監視されています。 いくつかの小さな家族単位のクラスターが検出されており、高いゲノム配列の類似性を示し、症状発現前にリスク源（生きた鳥の市場や死んだ家禽）に共通して暴露されたことが報告されています。 報告された症例のクラスターにおける A(H7N9) のヒト-ヒト感染の可能性が数例で記録されていますが、持続的なヒト-ヒト感染の兆候は見られません。 研究により、症状のある A(H7N9) 患者の無症状の密接接触者の最大10％にセロコンバージョンが確認されました。

Diagnostics

EU圏内で重度の呼吸器感染またはインフルエンザ様感染を呈し、中国の感染地域への渡航歴があり家禽や鳥に接触した可能性がある人は、慎重な調査、管理、感染制御が必要となります。 インフルエンザ検査のための十分なサンプルは、関連する曝露歴のある患者から迅速に採取・処理されるべきです。 鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルスに関する欧州の検査機関の診断能力の検証および確保を支援するため、ECDC、ERLI-NetおよびWHO欧州地域事務局は、鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルス検出のための欧州における診断準備に関する技術説明書を発表した。

ルーチン診断ラボアッセイ（例えばNATテストや迅速テスト）では、A（H7）ウイルスはインフルエンザAウイルス陽性、インフルエンザB、A（H1）、A（H1）pdm09、A（H3）およびA（H5）ウイルスは陰性として検出されるかもしれない。 したがって，A（H7）ウイルスは，特定のA（H7）診断検査を行わない場合，亜型化不能なインフルエンザAと分類されることが予想される． 診断機関では、亜型分類できないA型インフルエンザウイルス単離株または臨床検体を国立標準研究所（National Influenza Centres; NICs）に送り、さらにWHO協力センターに送って特徴を調べるのが標準手順となっている。

国際重症急性呼吸器・新興感染症コンソーシアム（ISARIC）によって臨床調査のための合意されたプロトコルが作成されている。 WHO はリアルタイム RT-PCR アッセイを用いた A(H7N9) の血清分析と検出のための技術ガイダンス・プロトコルを発表している。

症例管理と治療

ヒトから分離されたA（H7N9）ウイルスの研究では、アダマンタン系抗ウイルス剤には耐性があるが、ノイラミニダーゼ阻害剤のオセルタミビルやザナミビルに感受性があることが示唆されている。 しかし，オセルタミビルの投与開始後，ウイルスのノイラミニダーゼにArg292Lysの置換が認められ，ノイラミニダーゼ阻害剤に対する感受性が低下した症例が数例報告されている． ある研究では、ヒトからヒトへの感染の可能性が高い家族クラスターを記述し、2013年の第一波の分離株にはなかったPB2遺伝子に1つのアミノ酸置換、NAに2つの新しい変異、PB2遺伝子に6つの変異が検出されました。 これらの新しい分離株はオセルタミビルに薬剤耐性を示したが、ペラミビルには感受性であった。

この疾患の深刻さ、いくつかのクラスターで限定的にヒトからヒトへの感染が排除できないこと、A（H7N9）に対するワクチンがないこと、選択した抗ウイルス薬の好ましい安全プロファイルを考慮すると、近距離接触者に対するノイラミニダーゼ阻害剤による暴露後化学予防の利益はリスクを上回ると考えられる。 しかし、治療の利点と効果に関する証拠は、まだ非常に限られています。

EU/EEAで使用可能なノイラミニダーゼ阻害剤は次の2つです。

  • 経口吸入粉末のザナミビル（リレンザ）は1999年から相互承認手続きによりキプロスを除くすべてのEU/EEA加盟国で認可されています。
  • 経口オセルタミビル（タミフル）は、2002年より欧州委員会により一元的に承認されており、すべてのEU加盟国で入手可能です。 さらに、2014年には初のオセルタミビルのジェネリック医薬品（エビルフミン）が集中手続きにより承認されました。

WHOは、出版物の鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルス感染の疑いまたは確定した患者に対して、できるだけ早くノイラミニダーゼ阻害剤を用いた抗ウイルス治療を推奨しています。 H7N9 ウイルス感染が確認された患者および/または高リスクの家禽/環境暴露の近接接触者に対する暴露後抗ウイルス化学予防法。 米国CDCはまた、重篤な人体疾患に関連する、あるいは重篤な人体疾患を引き起こす可能性のある鳥インフルエンザAウイルスを持つ鳥に曝露された人のインフルエンザ抗ウイルス化学予防に関する中間ガイダンスを発表しています

Public health control measures

インフルエンザウイルスのH7およびN9遺伝子のリザーバーは野鳥ですが、生きた鳥市場が増幅器の役割を果たしているようです. これまでのところ、家禽市場で実施された「踏みつぶし」制御措置と市場の一時閉鎖は、これらの閉鎖がその地域でのA（H7N9）のヒト症例の減少と関連していたため、ヒトへのA（H7N9）感染のリスクを減らすための最も効果的な方法でした。

鳥インフルエンザウイルスの早期発見、鳥の殺処分と影響を受けた保有地の消毒を含む制限および制御措置は、病気の拡大を防ぐための公共保健措置です。 制限区域と監視区域は、EU理事会指令2005/94/ECに規定されている活動です。 さらに、家禽へのワクチン接種は、H7亜型インフルエンザの家禽の発生を制御するのに成功している。

ヨーロッパでは、ウイルスに直接さらされた人または中国から帰国した確定症例の近親者は、ヒトからヒトへの感染の可能性を確認するために地元の保健サービスでフォローアップされるべきである。

航空機内での曝露の可能性がある場合のコンタクトトレーシングを支持する証拠は限られており、航空機で感染した感染症のリスク評価ガイドライン（RAGIDA）に記載されているように、ケースバイケースでリスク評価に基づいてのみ検討すべきである。

LPAIの感染リスクはほとんど病気の鶏、その死体または糞に直接密接に接触した人に限定される。

現在、EU市民にとって最も差し迫った脅威は、中国のインフルエンザA（H7N9）感染地域に居住または訪問し、鳥または鳥製品と直接接触する人々である。 感染リスクを低減するため、中国の感染地域に渡航または居住するEU市民は、生きた家禽類の市場への露出を最小限に抑え、生きたまたは死んだ家禽類やその製品との接触を避け、再現農場または野鳥やその糞のある場所を訪れる際には手指衛生を十分に行うよう勧告される。 特に12月から3月にかけては、中国での感染者が増加する時期であるため、旅行者は生きた鳥の市場への訪問を含め、鳥との接触を控える必要があります。 感染地域への渡航後 10 日以内に重度の呼吸器症状またはインフルエンザ様症状を呈し、中国国内で家禽類または未処理の家禽製品に接触した渡航者は、迅速に対処し、適切にサンプルを採取してインフルエンザ検査を受ける必要があります。

人から人への小規模な感染集団が観察されているように、ヨーロッパでの旅行関連症例も考えられる。 したがって、A（H7N9）感染が疑われる、または確認された人をケアする医療従事者は、適切な感染予防策および管理策（標準予防策）を適用する必要があります。 すべての医療現場で、国のガイドラインに従って、常に一貫して適用することが重要であり、医療従事者の健康状態を注意深くモニターする必要があります。 WHOは、医療施設における感染制御と検査室のバイオリスク管理に関するガイダンスを作成しました。 これらのガイドラインは、EU域内のすべての鳥インフルエンザ患者および関連検体の管理に広く適用されます。

ECDCと欧州食品安全機関（EFSA）は、過去に鳥インフルエンザに関して複数の独立したリスク評価を行い、鳥インフルエンザA（H7N9）の経路も対象にしている。 欧州連合では、商業用家禽を保護し、感染した鳥が食物連鎖に入るのを防ぐために、厳しい規制措置がとられている。

インフルエンザA（H7N9）の流行可能性に備えるための最も重要な介入は、ヒト用のワクチンの開発と使用である。 2013年5月、WHOは臨床試験用のワクチン候補ウイルスの開発とリリースに関する最初のサマリーを発表し、2013年9月にはA（H7N9）ワクチンウイルスに関する暫定的な勧告を発表した。 その後、9種類のワクチン候補ウイルスが、関連する安全性試験と、BSL-2強化格納容器での取り扱いを可能にする双方向ヘマグルチニン阻害（HI）試験に合格しています 。

旅行者へのアドバイス

感染リスクを減らすため、中国に旅行または滞在するEU市民は、生きた家禽市場への接触を最小限に抑え、生きたまたは死んだ家禽やその製品との接触を避け、特にA（H7N9）のヒト感染例が報告される12月から3月の寒い時期に、娯楽農場または野鳥がいる場所を訪問する際には、手指衛生をしっかり行うようアドバイスされている。 感染地域への渡航後10日以内に重度の呼吸器症状またはインフルエンザ様症状を呈し、中国国内の家禽類または未処理の家禽類製品に曝露した渡航者は、地元の一般医に知らせ、迅速に対処し、適切にサンプリングしてインフルエンザ検査を受けるよう求められています

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