慢性腎臓病患者において、体積膨張は血圧を高くする最も重要な要素の一つである。 このことは長年知られており、1967年にドライウェイトの概念が最初に記述されるに至った。1 このことは、体積コントロールのために透析を必要とする末期腎臓病患者において特に重要である。 透析患者の体積コントロールが不十分であったり、適切なドライウェイトを設定・維持できないことは、過剰な死亡率を引き起こす重要な要因になる可能性があります。 Hypertension誌の本号で、Agarwal2が、長期血液透析患者>300人の全死亡を予測する上で、相対血漿量傾斜モニタリングの価値が重要であることを明らかにした。 透析中の相対的血漿量勾配の単純な横断的解析は、従来型および非従来型の心血管危険因子とは無関係に、限外ろ過量、限外ろ過速度、キログラムあたりの限外ろ過量、透析後体重あたりの限外ろ過速度指数、透析間外来血圧から死亡を予測するものであった。 なぜ相対的血漿量の勾配が死亡率の強力な予測因子なのだろうか？ それは単に、相対血漿量モニタリングの傾斜が急であるほど、よりユボレミックな状態に到達する可能性が高く、したがって、心筋にかかる伸縮が少ないと考えられるからでしょうか」

臨床における乾燥体重の測定は複雑です3。 臨床検査は体積を評価するのに必ずしも有用ではない。 栄養状態や食事による電解質および体積消費量の変化による体積の変化は、ドライウェイトの評価および達成のプロセスを複雑にする可能性がある。 ドライウェイトの達成が不十分な場合、血圧が高くなる。 多くの場合、結果として降圧剤を追加することになります。 その結果、体積依存性高血圧を血管拡張薬で治療することになり、ドライウェイトを達成するために血液透析で十分な体積を除去することが難しくなるという悪循環に陥る可能性があります。 このように、多くの血液透析患者は、血圧コントロールのために複数の薬剤を使用することになり、その結果、中心血液量の増大とそれに伴う心筋の圧-容積過負荷が生じることになる。 後者の状態が長く続くと、心臓のリモデリングやリストラクチャリングを引き起こし、心不全や不整脈を誘発する可能性があります

患者によっては、ドライウエイトを達成しようとすると、不快な症状を引き起こすことがあります。 これは、透析間体重が過度に増加している患者や、降圧剤を過剰に投与されている患者において、より問題となる可能性がある。 透析液のナトリウム濃度を下げて口渇や透析間体重の増加を抑えるなどの戦略が有効な場合もありますが、透析中の体重減少に伴う症状は、多くの患者で依然として大きな問題です。3 量は、線形ナトリウムモデリングまたは連続限外ろ過の方が効果的に除去できる可能性があります。

したがって、適切なドライウェイトを達成し維持するためには、減量に対する反応を客観的に評価するための、簡単で安全かつ再現性の高い技術を開発することが重要であろう。 4 相対血漿量モニタリングは、透析器の動脈側端に取り付けた透明なチャンバーを通して、光光学技術により絶対ヘマトクリットを非侵襲的に測定するものである。 透析中の血液量変化の割合を算出することができます。 相対的な血漿量変化の勾配は、体液の除去量と血漿再充填速度の関数である。 体積過多の患者は再充填率が高く、傾きは平坦になります。 ドライウェイトに近い患者は、血漿再充填率が低く、傾きが急である。 観察研究5では、降圧剤の使用量が少ないこと、左室容積が小さいこと、心室機能が良好であること、透析中低血圧の発生回数が少ないことから、ドライウェイトを確認することが支持されています。

相対血漿量モニタリングが小児透析患者のドライウェイト管理の指針として用いられ、透析間外来血圧が下がり入院が少なくなりました6,7。 Agarwalら8は、相対血漿量モニタリングがドライウエイトの測定に役立ち、その後の透析間外来血圧の低下を予測できることを以前に実証しています。 また、透析患者の死亡率を予測する上で、透析間血圧が重要であることを示した9

図は、ベースラインで4種類の降圧剤を投与されている透析患者における相対血漿量勾配モニタリングの例である。 ベースラインで相対的な血漿量の勾配に変化がないことに注目する。 その後8週間にわたり乾燥重量を測定したところ、2kgの体積減少が見られた。 その結果、相対的血漿量の勾配は横ばいから負に変化した。 降圧剤を調整しなかったにもかかわらず、透析間血圧は>20/10mmHg改善された。 今後もドライウエイトの減少を継続すれば、一部の降圧剤を除去できる可能性がある。

Agarwal2が論文で指摘したように、彼の観察にはいくつかの重要な限界がある。 おそらく最も重要なのは、彼が相対的血漿量モニタリングの単一の断面測定を使用したことである。 相対的血漿量勾配モニタリングの縦断的測定は、相対的血漿量勾配の変化が予後にとって重要であるかどうかという疑問に答えるものである。 そうでないよりは、そうである可能性の方が高いだろう。 しかし、単一の測定値がこれほど重要な予測値を持つことはやはり驚きである

この研究では、相対的血漿量勾配の変化を二分化させた。 恣意的ではあるが、それは死亡率の転帰を予測するものであった。 重要な問題は、死亡率への効果を判断するための最適な閾値や勾配が存在するかどうかということであろう。 また、相対的血漿量モニタリングの勾配変化とそれに伴う44時間間隔収縮期および拡張期血圧の変化との関係を評価する機会も重要であろう。 これは、相対的血漿量の勾配、乾燥重量、血圧の変化を関連づけることができる。 相対血漿量の勾配がより急であれば、左室肥大の後退や心臓の拡張期および収縮期機能の改善と関連するだろうか？ 不整脈のリスクは少ないのだろうか。

透析患者における至適血圧目標と心血管イベントについては、多くの議論がある。 10 Agarwal2の報告のデータの重要性は、血圧と心血管イベントの関係を評価する際に、乾燥体重の達成が重要な交絡因子となる可能性があることを強調するものである。 その方が簡単であり、患者にも受け入れられやすいことが多いからである。 その結果、相対的血漿量の勾配がより平坦になり、逆説的に死亡率のリスクを高める可能性がある。 いくつかの研究では、透析患者に使用されている降圧薬の数と血圧のレベルに直接的な相関があることが示されている1

この研究の重要性は、安全で簡単な技術が、血液透析患者の死亡リスクの評価に横断的な立場から有用であることを示したということである。 今後、縦断的に相対血漿量勾配をモニターすることの利点を評価し、血圧目標だけでなく、血漿量コントロールに細心の注意を払うことが心血管死亡率に影響を与えるかどうかを確認する研究が必要である。 夜間血液透析患者の相対的血漿量勾配がより急であることは、ドライウエイト達成の機会が向上し、より少ない降圧薬の使用で血圧を下げることができることを説明できるかもしれない。 ついに、ドライウエイト管理を客観的に指示する戦略ができたかもしれない。

脚注