Abstract

背景． 本調査の目的は、モニタリング機器やパラメータが充実してきた状況において、ベッドサイドでの血行動態モニタリングの実施状況を説明することであった。 方法は以下の通りである。 スイスの成人ICUを対象にWebベースの調査を行った（2009～2010年）。 アンケートでは、使用されているモニタリングの種類と、体液管理の方法を調査した。 結果は以下の通りである。 調査対象はスイスのICUの71％であった。 心エコー（95％）、肺動脈カテーテル（PAC：85％）、経肺熱希釈（TPTD）（82％）が最もよく使用されていた。 TPTDとPACの両方が使用可能であることが多かったが、TPTDが好ましい技術であった。 心エコーは広く利用されていたが（95％）、集中治療医自身が行うことはほとんどないようである。 輸液管理のためのガイドラインは45％のICUで利用可能であった。 輸液の反応性を予測するために、集中治療専門医は動的指標や心エコーパラメータを優先的に使用しているが、中心静脈圧や肺動脈閉塞圧などの静的パラメータは依然として使用されていた。 結論 スイスのほとんどのICUでは、複数の血行動態監視装置が利用可能であるが、TPTDが最もよく使用されている。 心エコーは有用であり、その利用可能性は大きいにもかかわらず、スイスの集中治療専門医自身による実施はあまり多くない。 体液管理については、いくつかのパラメータが使用されているが、最適な方法について明確なコンセンサスは得られていない。 はじめに

適切な血行動態の評価と管理は，重症患者の管理の基礎となるものである。 しかし，ベッドサイドでの血行動態モニタリングの使用は，多くの課題に直面している。 第一に、血行動態モニタリングに利用できる方法、装置、パラメータは過去30年間で進化しており、このことが、さまざまな集中治療室（ICU）で臨床医が使用する技術の種類に大きな異同がある原因になっている可能性がある。 第二に、これらのモニタリング装置の適切な使用と表示値の解釈は困難で、高度な知識と技術を必要とし、結果として不均質な介入となっている。 第三に、血行動態モニタリングの高度な方法それ自体は、早期かつ臨床的に適切な治療戦略と結びつかない限り、患者の生存率の向上とは結びついていない。 したがって、測定されたパラメータを治療戦略に組み込むことも、医師やICUによって異なる可能性がある。 最後に、状況によっては大循環が微小循環から切り離されている場合があるため、一般的に測定される大循環パラメータのみに基づく血行動態の最適化の効果が低下し、重症患者の血行動態管理が複雑になる。

臨床医、ICU、国によってベッドサイドでの血行動態モニターの利用および実施にかなりの不均質性があるが、この問題を調査した研究はほとんどない。 しかし、このような研究は、集中治療におけるテーラーメイドのトレーニングを可能にし、利用可能な技術に応じて臨床ガイドラインを適合させるのに役立つ可能性がある。 本研究の目的は、スイスのICUにおけるベッドサイドでの血行動態モニタリングの利用状況、特に体積膨張の管理について初めて明らかにすることである。 方法

本研究は、自己報告式のインターネットベースの調査として計画された。 アンケートは36の多肢選択式質問から構成されている（＜1771＞）。 一般的な質問とは別に，スイスの集中治療専門医が使用しているモニタリング技術（16問）と，スイスの集中治療専門医が体液管理に取り組む方法（8問）という2つのトピックについて調査した。 高度な血行動態モニタリングは、心拍出量を推定できる技術の使用と定義された。 使用頻度に関する質問では、臨床医はその使用頻度を1から10までのスケールで評価した（1＝全く使用しない、10＝すべてのケースで使用する）。 また、装置を評価する質問では、0から5までのスケールで回答するよう求めた（0＝「最悪」、5＝「最高」）。 質問票は、まず重症血行動態ケアを専門とする独立した医師2名が評価し、次にスイスの集中治療専門医15名にテストしてもらい、質問票の作成方法を改善した

スイス集中医学会2008-2009の勧告に準拠したすべての成人ICU（内科、外科、学際）を選んだ（77のICU）。 選択したICUの責任医師および/または特定できた同じセンターで働く医師に電子メールで質問票を送付した。 アンケートは、ICUの責任者、および/または、同じICUに勤務する医師が特定できるように、電子メールで送付した。 回収率を上げるため、アンケートは未回答者に2回目も送られた。 回答は、2009年から2010年の間に集められた。 この調査は、情報公開を伴う自発的な参加に基づいているため、倫理委員会による審査は行われなかった

2.1. 統計解析

データはR 2.14.1を使って解析した。 回答は医師レベルまたはICUレベルで分析した。 医師レベルで分析された回答は、各医師の回答が同等の重みを持っていると考える。 したがって、より多くの医師が回答したICUは、より多くの回答を寄稿したことになる。 また、すべてのICUに同等の重み付けをするために、ICUレベルでの回答は、各センターの回答が多いものに対応する意見を決定し、すべてのICUの意見を平均して算出した。 ICUごとの回答数が結果に与える影響を調べるため、ICU全体の平均と医師個人の平均の回答の相関を分析した。 特定の技術を必要とするパラメータ（例：血管外肺水（EVLW）はPiCCO装置（PULSION Medical systems; Munich, Germany）でのみ測定可能）に関する回答の記述については、この装置が利用可能なICUに勤務する医師からの回答のみを抽出した。 各質問に対するコンセンサスの度合いを評価するために、一つの質問に対する回答率が65%以上の場合をコンセンサスが強い、55～64%の場合をコンセンサスが弱い、55%未満の場合をコンセンサスがないと任意に判定した。 多肢選択式の質問では、参加した医師が命題を含んでいれば正のコンセンサスに達し、参加した医師が命題を含んでいなければ負のコンセンサスに達したとした。 記述的分析

研究期間中に参照したスイスの成人ICU合計77施設のうち、55施設（71.4%）から130件の回答を得た。 回答率の中央値は1ICUあたり1件（1～20件、平均回答率：2.3、四分位範囲：1）であった。 参加した集中治療専門医のうち73％（＝95/130）が集中治療医学の専門医であることを表明した（スイス医師会からの認定）。 また、62％（＝81/130）が5年以上の重症患者診療の経験があると回答した（5～10年：25％（＝33/130）、＜6510＞10年：25％（＝33/130））。 37% ( = 48/130)). 個々の医師が報告した回答とICUが報告した回答の相関は非常に高く（、）、個々のセンターの回答率（すなわちICUの「規模」）は結果に影響しないことが示唆された

3.2. スイスのICUにおける血行動態モニタリングの利用可能性と使用

スイスでは、集中治療専門医はショック状態時に高度な血行動態モニタリングを頻繁に使用すると報告している。例えば、心原性ショックと敗血症性ショック時の平均使用率はそれぞれ8.3/10と8.1/10であった。 最もよく使用されていたのは次の3つの機器であった：心エコー（95％( = 52/55)）、肺動脈カテーテルによる右心熱希釈（PAC: 85% ( = 47/55))、PiCCO装置による経肺温熱希釈(TPTD) (82% ( = 45/55))であった。 FloTrac，Oesophageal Doppler monitoring，LiDCO は普及しなかった（それぞれ 20% ( = 11/55)，13% ( = 7/55)，9% ( = 5/55)）。 スイスのICUの67％（＝37/55）では、TPTDとPACの両方が使用可能であったが、TPTDがより一般的に使用されていると報告された（図1）。 PACが最も頻繁に使用されていると報告されたICUでは、78％（＝7/9）がクリティカルケア教育に推奨される主要なセンター（スイス医師会クラスA ICU）であった。

心エコーはほとんどのICU（図2）で利用できるが日常的には利用されておらず、ほとんどの場合、集中治療医自身は心エコーを行っていないことが判明した。 この結果とは対照的に、参加した医師の大多数は、スイスの集中治療専門医は血行動態管理のためにICUで心エコーを行うことができるはずだと考えていた。

3.3. 臨床指向の血行動態モニタリングの選択

血行動態モニタリングに最適と考えられる方法は、臨床状況によって異なっていた（図3）。 心原性ショックでは、スイスの集中治療専門医はPACまたは心エコーによるモニタリングを同様に良いと考え、この2つのモニタリング技術が他の技術より優れていると報告した。 敗血症性ショックでは、TPTDが最も適切なモニタリング技術であると考えられた。 最後に、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）時には、集中治療専門医はTPTDとPACを最良の技術であると考えた。興味深いことに、この状況ではこれら2つの技術は同等であると考えられていた。 デバイスは1 “最悪 “から5 “最高 “までのスケールで評価された。 TPTD: transpulmonary thermodilution, PAC: pulmonary artery catheter.

3.4. TPTDとPiCCO装置で使用するパラメータ

PiCCO装置に関連するすべてのパラメータのうち、大多数の臨床医が使用していたのは、心臓指数、EVLW、グローバル拡張末期容量（GEDV）、ストローク量変動（SVV）、胸腔内血液量（ITBV）だけであった（図4）。

3.5. スイスの集中治療専門医が輸液管理に使用する血行動態パラメータ

輸液療法の管理については、半数以下のICU（45％、＝25/55）でガイドラインが利用可能であった。 大多数の集中治療専門医が目標とする平均動脈血圧は60～65mmHgであった（40～50mmHg。 2％（= 3/130）、50-55mmHg。 2％（= 3/130）、55～60mmHg。 8％（＝ 10/130）、60～65mmHg。 56% ( = 73/130)、65-70mmHg。 27％（＝ 35/130）、70～75mmHg。 5% ( = 6/130)). 体液反応性の予測には（表1）、スイスの集中治療専門医は主に動的指標（呼吸によって変化する指標、例えば脈圧変動、PPV）、受動的脚上げ運動（PLR）、および/または心エコーパラメータを使用した。 中心静脈圧（CVP）や肺動脈閉塞圧（PAOP）などの静的パラメータ（呼吸によって変化しないパラメータ）も、かなりの数の集中治療医が使用していた（表1）。しかし、これらの方法を使用した場合、ほとんどの集中治療医は、低い値のみが前負荷依存状態を示すと考えた（CVP < 5 mmHg: 42% ( = 55/130), CVP < 10 mmHg: 19% ( = 25/130), CVP < 15 mmHg: 2％（ = 2/130），なし：37％（= 48/130）；PAOP＜3694＞5mmHg：5％（= 5/130）。 21％（ = 24/114），PAOP＜3694＞10mmHg。 31% ( = 35/114)，PAOP<15mmHg。 21% ( = 24/114)、PAOP < 20 mmHg: 3％（= 3/114），なし：25％（= 28/114））であった。 一方，さらに体液が充満する可能性を評価するために，集中治療専門医は，使用できる技術（TPTD対PAC）に応じて，主にEVLWとPAOPという異なるパラメータを使用している．

3.6. Consensusの評価

結果を表2に表示した。

4. 考察

今回の自己申告によるインターネットベースの調査では、ヨーロッパ諸国のICUで利用できる血行動態モニターの種類とベッドサイドでの使用方法について報告されました。 スイスのICUでは、高度な血行動態モニタリングがベッドサイドで頻繁に使用されていることが確認された。 心エコー、TPTD、PACはほとんどのICUで利用可能であり、PACとPiCCOによるTPTDはほとんどのICUで利用可能であったが、TPTDが最も頻繁に利用されているようであった。 心エコー検査は、一般に集中治療専門医が自ら行うことはないが、概ね利用可能であり、さまざまな状況において優れた技術であると考えられている。 最後に、体液反応性の評価については、集中治療専門医は静的パラメータではなく動的指標を好むようであった（表1および2）＜2285＞＜918＞重症患者のベッドサイドでの血行動態モニタリングの使用に関するデータは限られているが、Torgersenらが示唆するように、血行動態モニタリングの管理および使用には施設や国によってかなりの異質さがあるようである。 我々の研究では、ショック患者において侵襲的な血行動態モニタリングの利用が多いことが確認された。 この方法は、ショック状態の重症患者における早期かつ適切な血行動態の最適化の重要性が認識されていることと一致するものである。 他のヨーロッパ諸国では、敗血症性ショック時に、Torgersenらは、侵襲的血行動態モニタリングの使用率は報告されていなくても、ほぼすべての応答者が心拍出量を主張していると報告しています。 わが国では、心エコーによるモニタリングがあまり行われていないことが、今回の調査で観察された侵襲的手法の割合の高さを説明しているのかもしれない。 また、臨床医の技術や医学教育、病院の資源が、重症患者のモニタリング方法に大きな影響を与えることも推測される。 しかし、これまでの多くの研究で示唆されているように、このことは、さまざまな技術を適切に使用し、測定されたパラメータを適切に解釈して治療的介入を正しく行うための大規模なトレーニングが必要であることを意味する。 このように多様な手技が多用されていることから、重症患者の管理における各手技の臨床的および費用対効果を評価することは興味深いことである。 もし、さらなる研究により、各ICUで複数の機器が使用できることが確認されれば、必要なリソースを最適化し、これらの特定の技術の使用の質を高く維持するために、教育、技術の維持、知識の定期的評価のための国家プログラムを実施することができるだろう。 実際、スイスでは、ショック状態の患者の血行動態モニタリングに関する明確なガイドライン、具体的な推奨事項、全国的な構造形成は存在しない。

さらに、他の研究で観察されたように、私たちの研究では、集中治療専門医は「歴史的」PAC法の代わりにTPTDやPiCCOなどの新しい監視装置の使用を好むようであることに気づいた。 唯一の例外は、クリティカルケア教育に携わっている主要なセンター（スイス医師会クラスA ICU）で、そこでは依然としてPACが主に使用されていることである。 興味深いことに、我々の研究では、PiCCOを用いたTPTDは、集中治療専門医によって、ARDS時にはPACと同等であり、敗血症性ショック時には優れていると考えられているが、心原性ショック時にはPACと心エコーが最も適切な技術であると考えられている。 敗血症性ショック時のTPTDとPiCCOの併用は、ヨーロッパ諸国での一般的な診療と一致しており、ほとんどの臨床医（65.5%）がこの状況での心拍出量の測定にTPTDを使用していると報告している。 心原性ショック時にPACまたは心エコー図を使用することを好むという我々の観察は、敗血症性および非敗血症性ショック時の容積制限（TPTDでモニター）と圧力制限（PACでモニター）の血行動態管理を比較したTrofらの研究とも一致しているように思われる。 この研究では、2つの血行動態モニターの間で、無換気日数、入院期間、臓器不全、死亡率に差はみられませんでした。 しかし、無菌性ショック患者において、TPTDベースのアルゴリズム（EVLW < 10 mL/kg、GEDV < 850 mL/m2）は、PAC（PAOP < 18-20mmHg）と比較して、人工呼吸日数とICU滞在日数が多くなっていた。 この観察は，重症患者における血行動態モニタリングの進化の特徴の一つであると思われる。 従来、ARDSにおいては、PACはある種の利点を示してきた。 第一に、PAOPの測定により、ARDSの診断と定義に必要な基準である左室機能不全（PAOPが18mmHg未満）を除外することができる。 第二に、PACは右室不全の発生に関連する肺動脈高血圧の評価を可能にし、肺血管拡張剤（例えば、吸入一酸化窒素）の調節を可能にします。 したがって、ARDS時には、右室機能と肺循環を評価するために、心エコーなどの他の技術をTPTDと組み合わせる必要がある。 しかし、ARDS中には、TPTDによるモニタリングが有効である場合がある。 例えば、予測体重を指標としたEVLWは、肺水腫以外の疾患と関連する可能性のある両側の浸潤の存在を特定することが困難な胸部X線写真よりも、肺水腫をより正確に評価することができるかもしれない。 さらに、EVLWはARDS時の体液バランスを管理する手段としても考慮されるかもしれない。 我々の研究では、心エコーが広く利用可能であり、信頼性が高いと考えられているにもかかわらず（図3）、この技術は集中治療専門医自身によって定期的に使用されていないことが観察された。 このことから、心エコー検査は、患者の経過や治療効果を定期的に評価するための血行動態モニタリングの真の技術としてよりも、むしろ特定の状況下で心臓専門医によって主に実施されていることが示唆される。 しかしながら、集中治療専門医の大多数（98％）は、重症患者に対する心エコー検査の実施において、より独立した存在になることを望んでいることが分かりました。 このような状況は、スイスのように、集中治療専門医を対象とした特定の心エコー検査トレーニングがなく、この検査の実践に必要なスキルに関する具体的な説明が受け入れられていない国に特有のものであると考えられます。

血行動態モニタリングの使用に関する困難の中で、パラメータの解釈と関連する介入における個人差は重要である可能性がある。 高度なトレーニングは別として、この問題は臨床ガイドラインを実施することで改善されるかもしれない。 しかし、今回の調査で明らかになったように、ほとんどのICUでは、輸液蘇生に関するガイドラインが利用できない。 このように輸液蘇生に関するガイドラインが十分に活用されていないのは、この問題の複雑さと、多くの重症患者集団における輸液反応性を適切に予測するための有効な指標についてコンセンサスが得られていないことを反映していると思われる。 実際、スイスの集中治療専門医の間では、様々なパラメーターの非使用に関するコンセンサスは見られたものの、これらの指標の使用に関する強いコンセンサスを見出すことはできなかった（表2）。 前負荷依存度の評価では、主に動的指標（PPV）、TPTD法で推定した容積指標（GEDV）、心エコー図を使用すると答えた集中治療医がやや多数を占めたが、強いコンセンサスは得られていない。 注目すべきは、輸液反応性のマーカーとして静的パラメータ（CVP、PAOP）の有用性を支持する臨床データが多数あるにもかかわらず、かなりの割合の集中治療専門医がいまだにこれらの静的指標を使用していることである。 我々の報告したPAOPの使用率は、他のヨーロッパ諸国のそれと同等であり、28.3％の臨床医が敗血症性ショック時の血行動態管理の指針としてPAOPを使用している。 しかし、これらの静的測定値を使用する場合、集中治療専門医は、正確な閾値に関するコンセンサスはないものの、低い値のみを血液量減少-前負荷依存の兆候とみなしていることに留意する必要があります。 同様に、さらなる輸液の安全性を評価するために、集中治療専門医のわずかな大多数は、利用可能な技術に従って、体積膨張を中断する技術としてEVLWまたはPAOPを使用すると報告しているが、これも望ましい技術に関するコンセンサスは得られていない

4.1. 限界

第一に、スイスで働く集中治療専門医の正確な数を決定することはできず、したがって我々の結果の真の有意性を決定することはできなかった。 しかし，本調査に関するスイスの全ICUからの回答率は高く，回答者の大半は集中治療医学の経験者であった。 第二に、血行動態モニタリングには、機器、付属品、消耗品、スタッフ教育が必要であり、これらは経済的な影響を及ぼすものである。 実際、施設の経済的特徴や国の医療経済がベッドサイドでの実践に影響を与える可能性がある。 第三に、本調査は2009-2010年の期間に関するものであるが、血行動態モニタリングの実践やガイドラインに大きな変更がないことから、今回の結果はベッドサイドでの血行動態モニタリングの実践における実際の進化を表していると考えている。 第四に、血行動態モニタリングの実践に関するコンセンサスや同意の程度を説明するために、検証は十分でないにしても、臨床家の「一般的意見」を特定することができる簡単な方法を用いた。 最後に、以前の研究で示されたように、ある診療の認識とベッドサイドでの実際の診療との間には大きな差がある。 したがって、今回の結果は、血行動態モニタリングにおける自己申告の実践を示すものに過ぎず、さらなる前向きな観察研究によってのみ、このテーマをより正確に調査することができるだろう

4.2. 結論

スイスのICUにおける血行動態モニタリングの調査において、ICUでは様々な種類のモニタリング技術が利用可能であり、その中でも「歴史的」なPAC法は、TPTDなどの新しいモニタリング技術に徐々に置き換わっているようである。

代替または補完技術として、心エコーはスイスのICUではほとんど利用できるが、重症患者の血行動態を定期的に評価するのに集中治療医自身によって頻繁に使用されていないことが判明した。

利益相反

Dr. Karim Bendjelidは、本研究期間中（2009～2010年）、エドワーズライフサイエンス社のコンサルタントであったことを公表している。 他の著者は、競合する利害関係がないことを宣言している。

謝辞

著者らは、論文の修正に助言と支援をいただいたLaurent Brochard教授に感謝する。