診断的腹腔鏡検査のトレーニング

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婦人科内視鏡検査の実践的トレーニングと研究

診断的腹腔鏡検査のトレーニング

G. de Candolle
Geneva WHO Collaborating Centre for Research in Human Reproduction

A.アシュケナゲル

G. de Candolle
Geneva WHO Collaborating Centre for Research in Human Reproduction

A.G. Gordon
BUPA Hospital, Hull and East Riding

はじめに

診断的腹腔鏡検査は、腹部の検査が診断を確定し、その後の治療を決定するのに役立つ場合、いかなる状況においても適応となる。 内視鏡手術を受ける予定の患者は、手術の予定を立てる前に完全な術前評価を受ける必要がある。 術前評価では、手術の明確な適応を判断するために、検査やエコー検査が行われることが多い。 以下の文章は、診断的腹腔鏡手術のための通常の手術室のセットアップと手順について説明しています。

患者の体位・麻酔

患者を手術室に搬送し、全身麻酔を行う。 続いて、患者をmodified dorsolithotomyの体位にする。 この体位は手術に最も実用的で、子宮の移動が容易であり、子宮鏡検査も可能である。 手術台によっては術中に位置を変えることができ、術者が脚の角度を変えることができる。 特に膝窩と腕神経叢に沿って、患者の位置がずれて神経を損傷しないように特別な注意を払う必要があります。 腹腔鏡下手術では全身麻酔が望ましく、特にTrendelenburg位で十分な筋弛緩と呼吸の補助が得られる。

膣を消毒し、特に臍の部分に注意を払います。 膀胱を空にする。 術中、フォーリーカテーテルを留置しておくことを好む術者もいる。 当院では、Burch手術や子宮摘出術などの特定の手術では、フォリー・ドレナージを継続的に行っています。 これらの手術では、手術時間が長くなることが多く、膀胱に傷がつく可能性が高くなります。 より簡単な手術の場合は、手術の最初に膀胱を空にするだけです。 子宮頸管にテナキュラーを装着し、子宮カニューレを挿入する。 このカニューレで子宮を操作し、クロモパータベーションを行うことができるはずです。

手術チームと機器の位置関係

術者は各機器の仕組みと操作に精通していなければならない。 患者に麻酔をかける前に、手術チームは気腹器が機能しているか、ガスが十分供給されているか、光源が機能しているか、ビデオ機器が正常に作動しているかを確認する必要がある。 これにより、重大な合併症や手術の遅れにつながる回避可能な誤作動を防ぐことができます。 カメラやテレビモニター、ビデオレコーダー、光源、気腹器などの移動式ラックもあり、手術室内の整理に役立ちます。

外科医は患者の左側に立ち、その隣に看護師、反対側に助手がいます。 ここから術者はすべての機器（気腹器、光源、潅流装置、発電機）を連続的に監視することができる。 また、術者と助手がともに患者の左側に立ち、反対側にビデオモニターを設置することもできます。 テレビモニター（1または2）は、手術チームの各メンバーが手技を追え るように配置する必要があります。

基本的な診断的腹腔鏡検査を行うには、気腹装置、光源、ビデオ、ケーブルと望遠鏡、子宮と付属器を操作するための器具が必要である。

Distention media

腹腔は潜在的な空間であり、十分な膨張がなければ骨盤内臓器を可視化することはできない。 腹腔鏡検査によく使われるガスは、二酸化炭素（CO2）と亜酸化窒素（NO2）です。

二酸化炭素は吸収率が高く、毒性がなく、燃焼を促進しない。 唯一の重大なリスクは、100ml/minを超える吸収率で発症する高炭酸ガス症である。 このため、手術中は一般的に過呼吸になる。 腹腔内圧は15mmHgを超えてはならない。それ以上の圧力は吸収率を上げ、ガス塞栓の危険性を高める。 二酸化炭素塞栓症は1:10,000から1:60,000の割合で報告されている。 早期診断は、特徴的な “mill wheel “雑音を聴診することによって行うことができる。

窒素は体液に吸収されにくく、脳下垂体の不快感につながることがある。 また、引火性がなく、燃焼を助長することもない。 塞栓症のリスクは二酸化炭素の場合と同様である。

外科医はまた、機械的および電子的な気腹システムの多くの配列から選択しなければならない。 電子システムは、腹腔内圧をあらかじめ設定した一定のレベルに維持する。

基本的な器具

  • ベレス針
  • 腹腔鏡を通す10～12mmのトロッカー1本
  • 5mmのトロッカー2～3本（この中に器具を通す）

    腹腔鏡を通す10～12mmのトロッカー1本

  • 腹腔鏡を通す5mmのトロッカー2本

    • 腹腔鏡を通す5mm。

  • より大きな器具のための10-12mmトロッカー1本
  • 子宮マニピュレーター
  • 腹腔鏡ハサミ
  • 無外傷把持鉗子
  • チューブ把持用の滑らかな鉗子
  • 双極電気凝固装置
  • 腹腔鏡を挿入するために使用。
  • モビライザー（目盛りがあれば）
  • 高流量灌流吸引システム
  • CO2レーザーカプラー（オプション）と適切なバックストップ装置

より高度な手順のための機器

  • ユニポーラ電気凝固装置。
  • 2本のニードルホルダー
  • クリップ鉗子

腹腔鏡検査に必要な最低限の機器

  • 10mmトロッカー付き高輝度腹腔鏡
  • 400W 光源
  • 圧力と流量が自動的に調節できるCO2気腹器

  • 腹腔鏡検査を行うために、必要最低限の機器です。 高流量のCO2（少なくとも6リットル/分）を可能にする必要があります。

  • ビデオカメラとスクリーン
  • 高流量灌流吸引システム
  • バイポーラおよびユニポーラ電気外科用機器
  • 内視鏡機器：ハサミ、2本の鉗子（一つは無外傷）、バイポーラ凝固鉗子、クリップ鉗子
  • 内視鏡を使用した手術。
  • セカンダリートロッカー5mm3本
  • セカンダリートロッカー10-12mm1本

手術方法

気腹

垂直、腰部内切開1cmからベレス針を挿入する。 一般的には7cmの長さで十分であるが、超肥満の患者には15cmの針も使用可能である。 挿入前に針のスプリング機構を確認し、内臓の穿刺を避けることができる。 この腹腔内の部位は腹壁が最も薄く、脂肪が介在せず、腹膜が筋膜の下に密接している。

Veress’針を挿入するために、腹壁を片手で持ち上げ、切開部から針を通す。 腹腔内への留置は、Veress’針から生理食塩水5mlを注入することで確認する。 生理食塩水は抵抗なく流れ、吸引しても戻ってこないことが必要である。 次に、生理食塩水を針の外周部に一滴付着させる。 前腹壁を持ち上げて陰圧にすると、生理食塩水が針のハブの中に落ちるはずである。 次に、2リットル／分の低流量で炭酸ガスを送気し、患者を徐々に気腹に適応させる。 水銀柱の圧力が14mmになったら、この圧力を維持するために、機械を自動流下させる。 ほとんどの機械は自動的に流量を調節します（通常、最大流量は6リットル/分）。

まれに、癒着や極度の肥満のために、外科医がVeressの針を臍下に使用することが制限されることがあります。

トロカールの配置

十分な気腹が得られたら、10-12mmの臍トロカールを1本、Veress針の切開部から挿入する。 トロカールの遠位端は鋭利でなければならない。 トロッカーを挿入する際、上腹壁を自由な手で圧迫して下腹壁を緊張させ、トロッカーとカニューレを挿入するための強固な足場を作る。 トロカールは主要血管を傷つけないように骨盤方向に向ける。トロカールはパノラマビューを確保するため、できるだけ腹膜腔を貫通させる。 時にはトロカールを臍の上に設置しなければならないこともある（これは最初に臍の部分を腹腔鏡で直接見ながら行わなければならない）

トロカールスリーブに腹腔鏡を通し、すぐに腹腔内に正しく設置されているか確認する。 標準的な診断用腹腔鏡の直径は5-11mmと様々である。 5mmの腹腔鏡は検査には十分であるが、より複雑な手技には十分ではない。 また、光源も重要な要素である。 一般的に、150ワットの標準的な光源は、診断用腹腔鏡検査にのみ十分です。 複雑な処置には、より強力な光源（250-400ワットのハロゲンランプ）が必要です。

次に、重力の作用で腸が骨盤腔から出るように、患者をトレンデレンブルグ位で寝かせます。 次に、器具の補助的な穿刺部位に、直視下で5mmのトロカールを2～3本挿入する。 これらの補助トロカールは、横方向に上腹部血管、縦方向に膀胱を避けるように注意しながら、恥骨上方から挿入する。 これらの補助的トロカールを挿入する際、子宮を前転させたままダグラスパウチの方向に角度をつける。 5mmではなく8-12mmのセカンダリートロカールを使用するのも手技によっては有効である。

麻酔科医との連携

気腹圧とTrendelenburg体位の範囲は、個々の患者の血行動態と呼吸の要求に合わせる必要がある。 手術中は麻酔科医とのコミュニケーションと協力を継続することが必須である。 腹部と骨盤の検査

骨盤の評価には、体系的かつ徹底した方法でアプローチすることが重要である

上腹部

上腹部から検査を始める。 腹腔鏡を回転させながら盲腸や虫垂を観察し、必要であればプローブを使用する。 上行結腸から肝弯曲までの経過を確認する。 肝右葉と胆嚢を観察する。 横隔膜下の癒着は骨盤内炎症性疾患（Fitz-Hugh-Curtis症候群）の既往を示唆することがある。 靭帯を避け、腹腔鏡を回転させ肝臓左葉と胃を観察する。 最後に腹腔鏡を回転させて下行結腸を見る。

子宮、卵管

次に骨盤内臓器を子宮から順に診察する。 その形、大きさ、位置、可動性に注意する。 これらの特徴は、子宮筋腫、子宮腺筋症、ミュラー管癒合異常のいずれかの診断に役立つ。 前部袋と円形靭帯に子宮内膜症の証拠がないか確認する。 プローブや鉗子を用いて、卵管全体を検査する。 卵管に感染や子宮内膜症がないかを確認しながら、卵管の長さを確認する。 壁の厚さおよび管腔の可動性に注意する。 卵管周囲の癒着、または水腫性咽頭炎に注意する。 不妊症の場合、骨盤内臓器の検査が終了した後、卵管開存性を評価するためにクロムパータベーションを行う（下記参照）。 卵管の評価には、卵管粘膜をより詳細に観察するために、より高度な技術であるサルペンゴスコピーが用いられる。

卵巣

一方の円靭帯、卵管、卵巣の検査を完了してから反対側を続行する。 卵巣はプローブや鉗子で操作し、その表面全体を調べ、可動性を評価する。 子宮内膜症や癒着形成の兆候があれば、再度注意します。

子宮仙骨

最後に、両方の子宮仙骨とDouglasの袋を検査する。 鮮明な画像を得るためには、分泌物を吸引する必要がある。 ここでも子宮内膜症や癒着がよく見られる。

Chromopertubation

Chromopertubationは卵管疎通性を評価するための不妊症診断腹腔鏡の基本的な要素である。 メチレンブルーの希釈液（1：20溶液）を子宮頸管カニューレから注入する。 卵管を通過する液体を追跡し、フィンブリアを通過する色素を確認する。

腹部切開の終了

骨盤の評価や内視鏡的処置が終了すると、より高度なケースでは、腹腔鏡検査は次のように終了する。 切開部の出血を内診しながら、補助ポートを外す。 その後、腹腔鏡を外し、腹腔内ガスをスリーブから逃がす。 気腹の減圧を最適にするため、患者をTrendelenburg位から離脱させる。 下腹部の小切開部を非吸収性縫合糸で閉じ、5～7日後に抜糸する。 大きめの>10mmの臍の切開部には吸収性の筋膜縫合糸を入れ、その後に皮膚非吸収性縫合糸を入れるのが賢明である。 不妊症。 これは診断的腹腔鏡検査の最も一般的な適応の一つである。 腹腔鏡検査では様々な診断が行われます。

  • 癒着-骨盤内感染の証拠
  • 子宮の構造的異常（先天性発育異常（双角状または単角状子宮など）、および筋腫）
  • 内膜症
  • 卵管閉塞症など。 診断的腹腔鏡検査により、再建手術の前に診断と治療を明確にすることができる。

2. 慢性骨盤内疼痛。 この比較的良性の手術で得られる腹部と骨盤の系統的な評価は、慢性骨盤痛の女性の評価において重要な診断情報を提供することができます。 特に、腹腔鏡検査は他の診断法では見えない癒着や子宮内膜症を明らかにします。

3. 慢性骨盤炎症性疾患(PID)。 この診断を考える際には、肝臓と横隔膜を注意深く検査することが不可欠です。

4. 子宮内膜症。 子宮内膜症の外観は様々であり、腹腔鏡医は腹腔鏡検査中に見られるかもしれないスペクトルを知っておくことが重要である。 初期の子宮内膜症は透明な小胞として現れ、その後、赤い斑点、最終的には黒い斑点へと進行することがある。 術中生検で診断が確定する。

緊急診断腹腔鏡検査の適応

1. 急性骨盤内炎症性疾患。 臨床症状から診断がつかない場合、診断的腹腔鏡検査が診断確定に有用である。

2.子宮外妊娠。 今日、子宮外妊娠の腹腔鏡検査は、しばしば診断を提供するだけでなく、即時の外科的治療を可能にします。

3. 管または卵巣の捻転。 これはしばしば確定診断が困難である。 エコー検査で明確な診断がつくことはほとんどありません。

腹腔鏡検査の禁忌

絶対的禁忌

  1. 筋腫や卵巣嚢腫などの大きな腹部腫瘤
  2. 脱出不可能な外反ヘルニア
      腹腔鏡検査の禁忌

      腹部腫瘤がある場合。 このような状況で腹腔鏡検査を行うと、ヘルニア嚢が拡大し、状態が悪化する可能性がある。

  3. 下血腫ショック。
  4. 心肺不全、閉塞性気道疾患、最近の心筋梗塞などの医学的問題。
  5. 経験の浅い外科医、または適切な機器の欠如

相対的禁忌

  1. 複数回の腹部切開歴
  2. 病的肥満
  3. 。
  4. 局所の皮膚感染により、腹部切開の位置を変更する必要がある場合がある。
  5. 全身性腹膜炎
  6. 腸閉塞またはイレウス。 虚血性心疾患、血液疾患、凝固異常症などの合併症がある場合。 鉗子は1つ2つ完璧に使いこなすことよりも、様々な種類の鉗子を持つことが重要である。 無傷の鉗子と強力に牽引するための歯のついた鉗子、それぞれ少なくとも1つは持っていることが重要である。

    鋏

    一般的な剥離には5mmのポートを通過する鋏で十分である。 フィンブリア近傍の癒着剥離やその他のデリケートな部位では、マイクロスコープが適している。 切断前に優しく牽引できるよう、片方の刃を固定することが重要である。

    レーザー

    レーザーは組織を精密に破壊する。

    縫合糸とクリップ

    縫合糸

    結び方や貼り方のテクニックは、後の章で説明します。 一般的に腹腔鏡手術では2つの縫合方法がある。 一つは結び目が腹腔内にあるもの。 もう一つは体外で結ぶ方法である。

    Ligatures

    Ligaturesは、標準的な5mmカニューレから挿入されるprepacked modified Roeder loopを用いることで最も簡単に適用される。 また、切開するラインの両側に最大3列のステープルを打つことができる器具もあります。 器具の中に入っている刃が切開を行います。 腹腔鏡手術にはさまざまな器具がありますが、より複雑な器具を使用する前に、基本的な器具の使い方をマスターし、その可能性を最大限に理解することが重要です。

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