編集部へ。

卵円孔開存（PFO）は成人では頻度が高く（一般人の有病率は25％）、この疾患と異なる医療プロファイルの関係を示す多くの症例が報告されています1。

我々は、術中に突然の脱飽和状態に陥り、その後難治性の低酸素症に陥り、これまで知られていなかった卵円孔を介した右から左へのシャントの心エコー的証拠を得た患者のケースを発表する

77歳女性、肥満と高血圧で、6cmの腹部大動脈瘤に対する手術のために入院した。 心肺聴診、心電図、スパイロメトリーは正常であった。 胸部X線では両横隔膜がわずかに隆起していた。

手術は動脈瘤の切除とダクロンプロテーゼの挿入であった。 手術中、重度の出血があり、4単位の赤血球を輸血し、酸素飽和度は72%に低下し、呼気中二酸化炭素の減少を認めた。 心電図上の変化は認められなかった。 動脈ガス測定では、pH, 7.52; pCO2, 28; pO2, 49; Sat, 88%; haematocrit, 28%; D-dimer, 2920と抽出された。 FiO2が0.7で、手術室を出るときのpO2は54mmHgであった。 肺の聴診とX線は正常であった．

緊急に経食道心エコーが依頼され、大きなPFOがあり、気泡がすぐに通過していることが確認された(図)。 右腔の拡張はなく、右室機能は正常で、有意な三尖弁閉鎖不全は認めず、低酸素血症の原因として肺塞栓症を除外した2

Figure.Transoesophageal Echocardiogram after adminitting saline serum.PFO は生理食塩水を投与した後の心エコー図である。 1：人工呼吸の吸気時に、septum primumは6mmまで移動する。 2：気泡は孔を通って左心房に到達する。 3：呼気中、中隔プライムが近づく。 4：気泡は直ちに多数（50個以上）左心房に到達する。

換気は酸素飽和度90%のvolume-control mode（FiO2, 0.7; PEEP, 5）で維持し、心エコー検査後にPEEPを停止した。 その後，FiO2を0.5まで下げ，酸素飽和度を99％とした．

病棟での経過が良好であったため退院となった。 PFOの経皮的閉鎖は行わず、孔の大きさと静脈血栓症の素因を考慮し、予防的に抗血小板薬治療を行うこととした。

PFOは通常、臨床的な反響を伴わない変化であるが、右房圧が左房圧を上回る状況で低酸素血症や塞栓現象が起こる例が報告されており3、周術期にはこの圧力差は頻繁に発生する。 このような状況には、心臓の水平化により下大静脈の流れがPFOに向かう（横隔膜麻痺の場合）などの解剖学的なものと、肺血栓塞栓症、タンポナーデ、右室梗塞、重度の三尖弁閉鎖不全などの右室圧の上昇によるものがある3。 低酸素血症は呼気陽圧（PEEP）の上昇に反応せず、シャントの上昇に関係するとさえ言われています。4 また、バルサルバと同様の操作を伴う離床時の患者の不適応は、シャントを増加させ、結果として低酸素血症を引き起こし、抜管を妨げます3。

この患者の場合、術中の大量の動脈血喪失による左腔の減圧、機械換気とPEEP、横隔膜の挙上などが、術中および術直後の低酸素血症のメカニズムとして考えられた。

術中・周術期の低酸素症例では、このPFOの発現を念頭に置いておくことが肝要である。 このような臨床症状があれば、患者を移動させることなく経食道心エコー検査によって、重大な肺塞栓症やPFOを除外することができる。

周術期にPFOシャントに直面した場合、可能であればその前兆となる状況を改善する必要があります。 一酸化窒素は肺動脈内の圧力を下げることでシャントを減少させ3、PEEPは避けるべきである。4 経皮的閉鎖は議論のあるテーマである。3 パラドキシカル塞栓症の適応以外に、慢性5または急性難治性6低酸素血症の患者における閉鎖の症例が報告されている。 本症例は経皮的閉塞を行わずとも良好な経過をたどっており、同様の事態を回避するために経皮的閉塞を行うべきとの意見は現在のところない。