経口・経腸

腸の機能は、重症患者、特に外傷、熱傷、敗血症の患者で著しく変化し、これは薬剤や栄養吸収に影響すると考えられる。80 多くの重症患者で見られる消化管生理の変化は、多数の複雑で相互作用する要因によるものだが、粘膜血流量の減少（すなわち。 脾臓低灌流）、内腔への栄養供給不足、粘膜免疫の変化、神経、ホルモン、炎症メディエーターの変化など、多くの複雑な要因が相互に作用した結果である。 胃のpHの上昇は、弱塩基（例、ケトコナゾール、イトラコナゾール）の吸収を低下させ、腸溶性製剤（例、プロトンポンプ阻害薬、メサラミン）の放出特性を変化させることがある。 胃排出の遅延は、機械的人工呼吸を行っている患者の60％および頭部外傷を負った患者の80％に認められ、薬物の吸収を低下させる可能性がある。 経鼻胃管の吸引が再開されるまでに薬物が小腸に排出されないと、薬物は体外に排出され、吸収されない。 血行動態が不安定な患者、特に血管拡張療法を受けている患者は、脾臓の低灌流と腸管透過性の変化が起こりやすい。 このような患者の消化管には多くの構造的・生理的変化があるため、薬物の吸収が損なわれる可能性が高いことから、可能な限り静脈内薬物療法を採用すべきである11。

ICUでは、点滴から経口への順次投与が、早期退院を促し、投与関連の有害事象を少なくし、医療費を削減できることから、ますます推進されている。84 健康な患者での高いバイオアベイラビリティが証明されている薬剤（例えば、フルオロキノロン抗生物質、フルコナゾール、プロトンポンプ阻害剤など）は、順次治療に理想的である。 しかし、重症患者には多くの生理学的および末端器官の変化が見られるため、健康なボランティアにおける経口バイオアベイラビリティを評価した薬物動態試験のデータを重症患者に外挿することはできない6

健康な患者では高い経口バイオアベイラビリティを示す薬について、重症患者における経鼻胃管バイオアベイラビリティを評価した高品質の研究はほとんど存在しない。 16人の重症患者（APACHE IIスコア16）を対象とした1件の前向き無作為化単回投与二者択一クロスオーバー試験では、ガチフロキサシンの胃管投与は一貫して高いバイオアベイラビリティが得られず、絶対バイオアベイラビリティは3人で70％未満と判明した85。この研究や他の研究の臨床的意義は、この薬物動態の変動が確立した薬力学的変数に与える影響を評価することによって探ることが可能だ。 ガチフロキサシンのMICがほとんどの生物に対して1 μg/mL未満であると仮定すると，胃内投与後に一部の患者で観察されたガチフロキサシンのAUIC値は20 μg/mL/hであった。 86 胃内投与により生物学的利用能が低下しやすく、経験的投与量の増加を検討すべき重症患者を特定するために、さらなる研究が必要である

胃内投与では、錠剤を粉砕、溶解し、経鼻胃管、オログリパス、胃洗浄器を使用して投与する必要がある。 これらの投与ステップが加わることで、錠剤を粉砕および再構成した容器、投与に使用したシリンジ、または実際の胃管に残留するリスクが増大する87。いくつかの薬剤（例、フェニトイン、シプロフロキサシン）のバイオアベイラビリティは、経腸栄養製剤と併用すると80％低下することが示されている88,89。 フェニトインの吸収率の低下は、経腸栄養による消化管通過率の上昇に起因するのに対し、シプロフロキサシンは経腸製剤中の陽イオンに直接結合する。 他のフルオロキノロン製品（例、ガチフロキサシン、レボフロキサシン）と経腸栄養剤との併用投与を評価した研究で、この同じ相互作用が示されなかった理由は不明である85。この問題を解決するには、各投与の前後1～2時間、経腸栄養を停止することが可能である。 食物はプロトンポンプ阻害薬の吸収を阻害する可能性があり、重炭酸懸濁液入りオメプラゾール即時放出の製造元は、経鼻胃管による各投与量の前1時間および後3時間は経腸連続胃栄養を停止するよう推奨している。 薬剤投与のために経腸栄養を中断する場合、臨床医は1日の経腸栄養処方全体が投与されるように経管栄養速度を調整する必要がある

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