Abstract
組織球性肉腫（HS）は稀で侵攻性のある悪性腫瘍である． これまでHSと呼ばれていた病変は、HSではなく非ホジキンリンパ腫であることが一般的であった。 そのため，リンパ系新生物を対象とした化学療法はしばしば成功したが，これらのレジメンがHSに理想的であるかどうかは不明である。 我々は，糸球体腎炎のために連続的に腎臓移植を受けた33歳のアフリカ人男性を紹介する。 その後，上気道および複数の皮膚部位にHSを発症した． 患者はcyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone（CHOP）とifosfamide, carboplatin, and etoposide（ICE）のサルベージを受けたが，皮膚病変の進行は続いていた． クラドリビン、大量シタラビン、G-CSF、ミトキサントロン（CLAG-M）により、部分奏効が得られ、ほぼ病勢が消失しました。 最終的に、この患者は骨髄移植による同種造血幹細胞移植を受け、完全寛解を達成しました。 固形臓器移植後に発生したHSは、移植後の悪性腫瘍としての可能性を提起しています。 HSにおいてCLAG-Mの使用は報告されていない。 本症例では、CLAG-Mによる組織球指向性化学療法はリンパ腫指向性レジメンよりも優れていた＜3368＞＜2669＞1. はじめに
組織球性肉腫は，成熟組織球の形態的・免疫表現型の特徴を示す悪性細胞からなる組織球性・樹状細胞性新生物のWHO分類で定義される稀な新生物である 。 成人期には極めて稀な疾患で、リンパ腫様新生物全体のごく一部を占めるに過ぎない。 HSは平均年齢46歳で発症し、明らかな性差や遺伝性の予測因子はない。 非ホジキンリンパ腫や胚細胞腫瘍と併発することがあるが、前駆病変や病因は未だ同定されていない。 HSのほとんどの症例は侵襲的な臨床経過をたどり，ほとんどの患者が診断後1年以内に進行性疾患で死亡する。
「組織球性リンパ腫」という用語は長年にわたってかなり発展しており，以前はHSと互換的に使用されていた。 しかし，レトロスペクティブな研究により，以前組織球性リンパ腫と呼ばれていた病変のほぼすべてが，実際にはB細胞性またはT細胞性の免疫芽球性リンパ腫，より一般的には未分化大細胞リンパ腫であり，真の組織球性病変ではないことが明らかになった . 現在の文献では、「真の組織球性リンパ腫」という用語は組織球性肉腫と同義に用いられている。
頭頸部症状を呈するHSは特に稀で、文献に提示された症例はほとんどない。 De Vosらは，64歳女性の頸部腫瘤と甲状腺機能低下症を呈した症例を報告した 。 2007年、Alexievらは、耳介前腫脹、頭痛、顎の痛み、三叉神経痛を有する41歳男性における紡錘細胞成分が優勢なHSの最初の症例を発表した。 秋葉らは、有痛性耳介前腫瘤を有する 53 歳の女性における耳下腺の HS を報告した。
手術や放射線治療が有効な局所性とは異なり、多巣性HSは進行性の経過をたどり、ほとんどの患者が診断後1年以内に死亡する。 非ホジキンリンパ腫がHSと誤診されることが多いことから，CHOPなどのリンパ腫指向の化学療法がHSに奏効していると思われるが，真のHSがこれらのレジメンによく反応するかは不明である。 しかし，真のHSがリンパ腫指向性化学療法に反応するかどうかは不明である。 我々は，2回の腎移植を受けた男性に発症した上気道と皮膚の播種性HSの1例を報告する
2 症例解説
この33歳の男性は中央アフリカで生まれ育ち，過去の病歴は糸球体腎炎に対する2回の腎移植が重要であった。 ミコフェノール酸，タクロリムス，プレドニゾンで免疫抑制療法を維持していた。 数か月にわたる咽頭痛を訴えて腎臓専門医を受診した． 胃食道逆流と診断され、エソメプラゾールによる治療が行われた。 症状の悪化に伴い救急外来を受診し，耳鼻咽喉科に紹介された。 軟性間接喉頭鏡検査でWaldeyer輪と声門上部に沿って複数の病変を認めた。 左扁桃下面に不整脈を認め，喉頭蓋の喉頭面を巻き込んだ隆起性不整脈の腫瘤を認めた． 喉頭蓋にも同様の病変がみられた（図1）。 病変はすべて粘膜下層にあり，表面は滑らかで，潰瘍は認めなかった。 頸部CT検査では、気道狭窄を伴う声門上部の多発性ポリープ状腫瘤、口蓋扁桃の葉状縁、散在する数cm以下の頸部リンパ節が確認された（図2）。
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患者は、疑わしい病変の複数の指示生検を伴う顕微鏡支援直接喉頭蓋内視鏡を受けた。 病理組織学的に，CD45，CD45-RO，CD68，LCA，Pan-LCA，S-100（斑状），リゾチームを免疫組織化学的に陽性染色した異型組織球の集合体が認められた（図3）。 悪性細胞はCD1a、CD21、CD30、CD3、CD20、ALKに対して陰性で、MPO染色はほとんど認められなかった。 LMP1 免疫組織化学と EBER in situ hybridization は陰性であった。
PET/CTで口蓋扁桃，喉頭蓋，両側喉頭蓋襞の代謝亢進が確認された。 頸部リンパ節に陽性はなかったが，右側臀部と左側大腿上部にかかる2つの皮下結節内に代謝亢進を認めた（図4）。 再度の内視鏡検査で、先に指摘された声門上疾患とともに、鼻咽頭と左下鼻甲介にさらなる異常組織が認められた。 この稀な新生物の特徴をより完全に把握するため、経鼻内視鏡検査、再度の直接喉頭鏡検査、および両側扁桃摘出術が行われた。 左下鼻甲介と両側上咽頭は以前と同じ組織球性新生物を示したが，扁桃摘出標本は悪性腫瘍の証拠を示さなかった． 骨髄生検は正常であった。
患者はシクロホスファミド，ドキソルビシン，ビンクリスチン，プレドニゾン（CHOP）の投与を受けた。 3サイクル後、症状は消失し、上気道内視鏡検査は正常に転化した。 PET/CTでは，頸部にFDGの異常取り込みはなかったが，皮下の代謝亢進部位が増加した。 腕と脚に色素沈着した結節が生じ，生検で組織球性肉腫であることが判明した． イホスファミド、カルボプラチン、エトポシド（ICE）療法を受けたが、皮膚病がさらに進行した。 クラドリビン、大量シタラビン、G-CSF、ミトキサントロン（CLAG-M）により、検査とPET/CTで皮膚病変がほぼ消失し、部分奏効となった。 CLAG-Mの投与スケジュールを表1に示す。 彼は、週1回のビンブラスチンを2サイクル投与した後、マッチドシクロホスファミド/TBIによる同種造血細胞移植を受けました。 皮膚結節はその後2カ月で消失した。 移植60日後のPET/CTでは代謝活性のある腫瘍を認めなかった（図4）。 患者は移植後9ヶ月目に肺炎で死亡した。 剖検の結果、HSの所見はなかった。
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