Martín Gómez Zuleta, MD (1)
(1) Gastroenterology Unit, Department of Internal Medicine, National University of Colombia. ホスピタル・トゥナル。 Bogotá, Colombia…
Received。 05-10-10 Accepted: 25-11-10
要旨
上部消化管では上皮下病変はほとんど認められないが、診断アプローチや管理に不確実性をもたらすことがある。 粘膜下腫瘍、超音波内視鏡、GISTを中心に、内視鏡所見と現在の推奨事項を1症例に即して検討し、これらの病変に対する合理的なアプローチを可能にした。
臨床例
消化不良を訴える50歳男性が上部内視鏡検査を受け、胃体部に9mmの上皮下病変を認めた(図1)。 上層粘膜の生検では正常であった。 既往歴はなく，身体所見も正常であった
図1. 胃の上皮下病変
初期アプローチ。
正常な上皮に覆われた臓器の内腔にある腫瘤や突出物を上皮下病変といいます。 内視鏡検査300件に1件は存在すると思われる珍しい病変である(1, 2)。 原因としては，消化管壁の内因性良性・悪性病変や，隣接する正常・病的構造物による外因性圧迫が考えられる（3）。 このため、医師はより具体的な検査や追加手術(4)を行うべきかどうか迷うことになります。 私たちは、これらの病変はすべて、その起源を明らかにするために評価されるべきであると考えています。 これらの病変の多くは、粘膜固有層や粘膜筋層に由来する可能性があるため、（血管や嚢胞を疑わない限り）常にその上の粘膜の生検を行う必要がある。 このような場合、鉗子で到達することができ、正確な診断が可能である。
内視鏡検査が行われ、上皮下病変が検出されると、直ちにその評価を行うことができるようになります。 まず、大きさ、形、色、可動性、脈動の有無などを確認する。 最後に、閉じた生検鉗子を用いてその硬さを評価し、嚢胞性か、固いか、柔らかいか、凹んでいるか、枕状（ゆっくり回復している病変）かを検出することができます。 黄色いハローを伴う枕状病変は脂肪腫を強く示唆します。 粘膜にやや凹凸があり、中央に陥没がある病変は異所性膵臓が疑われます。 通常、嚢胞や静脈瘤は粘膜が滑らかで左右対称であることが多い。 GIST（消化管間質腫瘍）は、わずかに潰瘍を形成することがありますが、しっかりとした可動性を持っています（9）。 また、体位を変えたり、息を吸ったり、患者の胃に空気が入っていると内視鏡の見え方が変わるので、外来病変の可能性を排除するために体位を変えることも有効です(10-12)。
鑑別診断について
消化管の病変には、上皮下性腫瘍に分類される多くの種類のものが存在します。 その原因は通常、病変が食道、胃、十二指腸、直腸のいずれに存在するかによって異なります。 次に考慮すべき点は、それが本当に壁の病変なのか、それとも消化管全体のあちこちに圧迫をもたらす構造物があるため、外来性の圧迫なのかである（表1）（5-8）
Table 1. 上部消化管外圧迫の主な原因
すべての病変は超音波内視鏡（EUS）で評価すべきですか？
実は、上皮下病変（表2）はすべて追加の画像診断で評価する必要がありますが、病変が1cm以下の場合（特に黄色の場合）、脂肪腫である可能性が高いので評価は必要ありません
表2. 消化管の上皮下腫瘍
内視鏡的超音波検査（EUS）が選択される手法である（13、14）。 上皮下腫瘍と管腔外圧迫を鑑別するためのEUSの精度は95%以上である。 これは、従来の超音波検査やCATスキャンなどの他の画像診断技術よりもはるかに優れている（15-17）（表3）
Table 3. 上皮下腫瘍と外因性圧迫の鑑別診断における画像診断技術の精度」
病変が壁に内在し、外因性圧迫ではないと判断したら、それが壁のどの層に対応するのか評価しなければならない。 通常、胃壁は粘膜、粘膜下層、固有筋層、漿膜に分けられる。 粘膜層は、上皮、基底膜、固有層、筋層粘膜に分けられる。 EUSと無線装置により、壁は5つの層に分けられる(18):
第1の高エコー層は、胃粘膜の最も表層部に相当する。
第2の低エコー層は、筋粘膜と相関できる粘膜の最も深部に相当する。
第3高エコーの層は粘膜下層に相当する。
第4低エコーの層は筋肉そのものに相当する。
第5高エコーの層は漿膜または外膜に相当する。
通常第1層と第5層に病変はない（19）から3層に限定されたものであった。
超音波内視鏡による診断
エコー2層
粘膜最深部または固有層と粘膜筋層に相当する。 この層に発生する病変はまれで、通常は低エコーです。
低エコー病変です。 この層に発生する腫瘍の多くは筋性で、通常は平滑筋腫である。 石灰化を伴うこともあり、大きなものは不均一で、均一な小さな病変とは異なり、結節を示すこともある。 (20)。
この層には、Abrikosovs腫瘍や顆粒細胞も見られます。 これらは通常小さく、平滑筋腫と異なり、硬いため内視鏡の球を変形させる（図2、3）。 カルチノイドもこの層に発生することがあり、通常は眼底や直腸に発生する（図4）
図2. 食道遠位部の黄色い色の上皮下病変。
図3.食道遠位部の上皮下病変。 EUSでは第3エコー層に球を変形させる等エコー病変を認め、2cmの顆粒細胞腫を示唆する
Figure 4. 中央に神経内分泌腫瘍を示唆する網目状のパターンを有する上皮下病変
無響性病変。
エコー層3
EUSで高エコーに見える帯状の組織です。 多数の腫瘍がこの層に発生することがあります。
高周波病変。 この層で最も頻繁に見つかる病変は脂肪腫である。 これらは均質な高エコー病変として特徴づけられる。 通常、内視鏡鉗子で押すと枕状になる（図5）(9)。 EUS：粘膜下層3層に脂肪腫に相当する高エコーの病変がある。
神経線維腫は高エコーの傾向がある。
この層の低エコー病変は、異所性または異常な膵臓に相当する可能性がある。 これらの病変は通常不均一であり、時に中心部に管に相当すると思われる無エコーの管状構造を見ることができる。 内視鏡検査では中心が陥没した病変が見られる(21)。
低エコー病変もカルチノイド腫瘍に相当することがある。 間葉系ではなく神経内分泌系のため、上皮下腫瘍ではないが、消化器壁に存在し、同じような結節を生じることがある。 通常、小型（1cm以下）で低エコー（ただし、筋性よりもエコーが強い）、粘膜に沈着する。
胃リンパ腫は粘膜下層の低エコーあるいは高エコー病変として存在することもある(24)。
この層に認められる無エコー病変は血管構造あるいは嚢胞であると考えられる(25)。
第4層
筋肉層と対応する。
高周波病変は非常に稀ですが、リンパ腫、神経原性腫瘍または転移に関連している可能性があります(26)。 この層の腫瘍の多くは低エコーで、胃にある場合は間質性腫瘍(GIST)がほとんどである。 しかし、食道にできたものは通常平滑筋腫と呼ばれます。 このような外観を示す他の病変は、肺や乳房に由来する転移やグロムス腫瘍である(27)。
GIST (gastrointestinal stromal tumor)は、近年、我々の知識が大きく向上した病変の名前である(28-30)。 これらの腫瘍は、いわゆるCajalの間質細胞の起点でもあるtotipotential細胞から発生するようである。 筋性、神経性、または両者の組み合わせに分類される。 診断は、チロシンキナーゼ活性を持つ膜受容体であるCD-117蛋白（c-kit蛋白とも呼ばれる）を免疫組織化学的に同定することにより行われる（31）。 米国だけでも毎年5,000〜6,000例が報告されている(32)。 消化管内での分布は、胃（40〜70％）、小腸（20〜40％）、結腸・直腸（5〜15％）、食道（＜9924＞5％）です(33)。 つまり、食道に第4層の低エコー病変があれば平滑筋腫であろうが、胃にあれば通常はGISTである（図6、7 y 8）。 ほとんどの患者さんは5〜6歳代です。 通常、第四層や固有筋層に病変があるが、筋層粘膜に存在することもある(34)。 ほとんどの患者は、腫瘍が潰瘍化、出血、転移するほど大きくなるまで無症状である
図6. EUSではGISTに適合する第4層の低エコー病変を認める。
図7.GISTに適合する第4層の低エコー病変を認める。 GISTを示唆する潰瘍性病変。
図8.GISTを示唆する潰瘍性病変。 図7のEUSでは、5cm以上のGISTを強く示唆する第4エコー層の低エコー病変を認める。
このため、3cm以上のGISTを確認すれば、無症状でも手術適応となる（他の著者は4cmを上限とすることを示唆）。 (35). しかし、3cm以下の病変はほとんどが良性であるため、管理は困難である。 しかし、すべてのGISTは悪性の可能性があり、特に下部消化管に転移した小型GISTが報告されていることを明確にしておく必要があります。 現在のところ、超音波内視鏡でGISTの悪性度を予測することはできません。 しかし、4cm以上の病変で、不規則な境界や嚢胞を持つもの、エコー巣を持つものは悪性の可能性が高いことがわかっています（36）。一方、超音波ガイド下穿刺（EUS-FNA）では、CD-117を確認することでGISTと診断できるだけでなく、増殖を示すKi-67蛋白の存在で悪性化を示唆することができます（37）。 GISTの病変は非常に危険であることを強調することが非常に重要である。 確立されたリスクに従って、腫瘍の大きさと増殖率を評価しながら、継続的に経過を観察する必要があります。 完全切除しても、これらの病変は、特に発生部位だけでなく、腹膜や肝臓に再発することがあります。 40％から90％の病変は完全切除にもかかわらず再発する。 再発の50％は肝臓に発生する。 GISTは、原発部位が腸の場合、胃の場合よりも再発リスクが4倍高い（38）
超音波内視鏡の精度はどうなのでしょうか？
複数の研究により、EUSは病変が壁にあるかどうか、また病変が壁のどの層からのものかを確定するのに非常に正確であることが示されています。 これにより、最適な診断方法を選択することができる。 ある研究では、50人中48人(96%)で発生源層と判定され、手術で確認された(39)。 観察者間の一致は、特に平滑筋腫や血管病変のような病変を同定する場合、非常に良好である。 ここで重要なことは、病変の超音波的外観からその原因を100％確実に決定することはできないということである。 EUSに続いて粘膜切除術を受けた22人の患者を対象としたKaracaら（40）の研究では、EUSの精度は45％に過ぎないことが示されている。 しかし、病変はほとんど20mm以下であり、悪性腫瘍と良性腫瘍の鑑別には超音波の精度が66%まで上昇した。 超音波診断の基準は不正確である可能性があるため、可能であれば、具体的な診断を得るようにすることが合理的であると思われる。 これはEUS-FNAや今回のように病変の粘膜切除で達成できる。 Mekkyらは、EUS-FNAによる外科的検査を受けた141名の患者を調査した。 モニタリング、穿刺生検、切除のいずれを行うかは、病変の大きさ、内視鏡的外観、由来層、エコー特性などいくつかの要因によって決定される。 1cm未満の上皮下病変に直面した場合、それ以上の検査は正当化されないが、経過観察の内視鏡検査は行うべきである。 病変が1cm以上であれば、EUSは必須である。 病変が小さく、第1、第2、第3エコー層に依存する場合は、治療的でもある診断的粘膜切除術を行うことができる。 しかし、病変が第4層にあり、2cm以下であれば、内視鏡検査のみによるモニタリングを推奨する。 2cm以上5cm未満であれば、EUS-FNAが理想的である。 良性病変であることが確定すれば、6ヵ月後に経過観察が可能です。 大きくなっていなければ、それ以上の経過観察は必要ありません。 結論として、この患者の病変は1cm以下であったため、経過観察のみの内視鏡検査で十分であったと考えられる（アルゴリズム、図9参照）。 1年後に新たな経過観察が提案された。 病変が大きくなっていなければ，2～3年ごとに経過観察を行うが，大きくなっていればEUS-FNAと免疫組織化学的検査を提案することになる。 上皮下病変の治療アルゴリズム。 EGD：上部内視鏡検査。 Bx: 生検。 EUS：内視鏡的超音波検査。 EMR：内視鏡的粘膜切除術＜1369＞＜5772＞1. Polkowski M, Butruk E. 粘膜下病変． Gastrointest Endosc Clin N Am 2005; 15: 33-55。
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