PERIANAL FISTULA: RETROSPECTIVE STUDY OF SURGICAL TREATMENT OF 241 CASES.

Luciano Ferreira Drager (BIC, CNPq)
Miriam Nogueira Barbosa Andrade (MD)
Sérgio Alexandre Conceição (MD)
José Renan Cunha-Melo (MD)

SumMARY: 肛門周囲瘻は、通常、肛門周囲膿瘍から発症し、肛門粘膜と肛門周囲皮膚を連絡するcriptoglandularな病因を持つ。 本論文の目的は，1977年から1996年にかけてUFMGのHospital da Clínicasで手術された7歳から80歳（平均37.4歳）の241例の肛門周囲瘻をレトロスペクティブに検討することである。 手術手技と術後成績が分析されている。 自然排出される肛門周囲膿瘍が主な原因であった（132例、54.8％）。 80％が最初の外科治療として瘻孔摘出術を受けた。 初期の合併症（78例、32.4％）のうち、局所疼痛が最も多かった（60例、24.9％）。 晩期合併症では（136；56,4％）、瘻孔の再発（101；41,9％）が最も頻度が高かった。 再手術は80例で141件であった。 治療で採用された手術手技は拳上術が主であった（101例、71.6％）。 平均入院期間は1990年まで6.3日，HC-UFMGに日帰り手術用ベッドが導入されてからは1991年から1996年まで1.5日であった． 肛門周囲線維腫の手術療法は，入院期間が短いにもかかわらず，術後合併症の発生率が高く，再発率も高い。
KEY WORDS: 肛門周囲瘻孔；肛門周囲膿瘍；瘻孔治療；瘻孔合併症

INTRODUCTION fistula（ラテン語）という言葉は、笛、ひだ、溝、パイプ、管という意味である。

肛門周囲瘻は通常、肛門周囲膿瘍から発症し、肛門粘膜を肛門周囲皮膚と連絡させるcriptoglandularの病因を持つ。 肛門腺の感染は90％の症例に見られる1。 結核、放線菌症、性病性リンパ肉芽腫、クローン病、潰瘍性直腸炎、外傷、異物、直腸、前立腺、膀胱、子宮、肛門の悪性腫瘍、Hodgkins病、白血病、放射線治療後などの特定の感染症の経過で現れることもある2、3）。 年齢分布は、30代から50代に発症のピークがあります4。

肛門周囲瘻孔の分類は数多く提案されている。 そのうちのいくつかを簡単に説明する。

(1)完全盲腸、盲外腸、盲内腸。 この分類は、内孔と外孔の関連規則を仮定したものである。 肛門の中点を通る仮想線より外孔が前方にあれば、瘻孔は肛門管に直行する。 外孔がその線より後方にある場合、瘻孔は通常蛇行した経路をたどる。 例外として、肛門縁から3cm以上離れたところに前方開口部がある場合、瘻孔は湾曲し、後方の中線で終わることがある2.

(2) 皮下および粘膜下、低肛門、高肛門、直腸肛門5。 この分類では、肛門周囲の瘻孔は主管と肛門筋の関係によってグループ分けされている。

(3) 括約筋間、経括約筋、括約筋上、括約筋外1. この分類は、瘻孔がどのような経過をたどるのか、特に肛門輪に着目して定義されている

(4) 単純型と複合型。 単純瘻孔は全体の90～95％を占め、瘻孔路の識別が容易であることが特徴である。 複雑瘻孔は、皮下か否かにかかわらず、複数の瘻孔が存在する。 治療はより困難で、術後合併症の頻度も高くなります6。 慢性肛門周囲瘻孔の治療は通常外科的であり、治療による合併症はそれほど頻繁ではありませんが、重篤なものとなる可能性があります。

本論文の目的は、1977年から1996年にかけてダス クリニカス病院消化器外科（GEN-CADサービス）で手術された241例の肛門周囲瘻孔をレトロスペクティブに検討することであった。 年齢と性別の分布、病因、手術手技と術後成績を分析した。

PATIENTS AND METHOD This is a retrospective study comprised 241 one patients (172 men and 69 women – 2,5:1) aging 7-80 years (average 37,4 years) that underwedent surgery for perianal fistula in the period from 1977 to 1996.

Fig. 1 – 241人の肛門周囲瘻患者の年齢分布.

データは、発症時期、病因、抗生物質の使用、関連する肛門疾患、過去の手術、手術の種類、術後合併症に関する情報を含む、事前に確立されたプロトコルに従って取得されました。 190人の患者がGEN-CADサービスのメンバーによって初めて手術された(78,8%)。 初回手術が他の病院で行われた患者は51人(21,2%)であった

RESULTS

Etiology: 自然排液を伴う肛門周囲膿瘍が最も多い病因であり、132人(55%)に発生した。 その他の肛門周囲瘻孔の病因は図2に示すとおりである。

Fig. 2 – Hospital das Clínicas – UFMG, Belo Horizonte, MGで外科治療を受けた241人の肛門周囲瘻孔の病因

Evolution time: 瘻孔の出現から診断までの期間は10日～15年と幅があった。 46例(19,1%)ではこの情報は得られなかった。

瘻孔のタイプ。 単純瘻孔は137例(56,9%)に，複雑瘻孔は22例(9,1%)に発生した。 瘻孔の種類は82例（34％）で説明されなかった。 図3は肛門周囲瘻孔の種類と再発率を示したものである。 肛門周囲瘻孔の種類別分布と再発率

関連する肛門科疾患。

図4-肛門周囲瘻患者の関連肛門疾患

Surgery.Fig.4 (痔核、スキンタッグ) 194例（80％）が最初の外科治療として瘻孔切除術を受けた。 残りの20%では、関連する肛門疾患（痔核、膿瘍、裂肛、コンジローム、ポリープなど）に対する手術や瘻孔切開も行われた。

241人の患者に382の手術が行われ、1人当たりの手術件数は1,58件であった（図5）。

Fig 5: 241人の肛門周囲瘻孔患者の手術件数、再手術率、再発率

Obs.Of.Of.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On.On: 再手術221例のグループに含まれる前に51例が他院で手術を受けているため。

合併症：再手術221例のグループに含まれる前に51例が他院で手術を受けているため。 初期合併症は局所疼痛(60; 24,9%)が最も多く(78; 32,4%)であった。 晩期合併症は136例（56.4％）に発生した。 晩期合併症では、再発（101例、41.9％）が最も多かった。 肛門周囲瘻孔の患者のうち、早期および後期の合併症を認めなかったのは約11,2％のみであった。 痛みを合併症として除外すると、ほとんどすべての手術の術後に起こることを考えると、早期合併症の割合は7.5%に低下し、後期合併症の割合は51%に低下した。 拳上摘出術は再発時に採用される手術手技として優勢であった（101例、71.6％）。 その他の術式としては，瘻孔掻爬術（30例，21.3％），人工肛門造設術（7例，5％），開腹術（1例，0.7％），奇形腫切除術（1例，0.7％），結節切除術（1例）などが挙げられ，瘻孔掻爬術と結節切除術は併用されていた。 21例（14,9％）では、外肛門括約筋の弾性包帯が拳上術に関連していた。

手術の既往。 51例(21,2%)が他院で肛門周囲瘻孔の手術歴があり、当院に再発で来院した。 これらの症例は再発群に振り分けられ、上記のように再手術が行われた

抗生物質 27例(11.2%)が抗生物質を使用した。 そのうち、瘻孔は単純なものが8例（3.3％）、複雑なものが5例（2.1％）であった。 抗生物質を使用した14名（5.8％）は瘻孔の種類についての報告がなかった。

入院期間：平均入院期間は3.9日であった。 調査期間を2つに分け、第1期（1977-1990年）と第2期（1991-1996年）を比較すると、入院日数の減少が観察された。 第1期では、平均入院日数は6,3日であったのに対し、第2期では1,5日に減少しており、これはHC-UFMGに日帰り手術用のベッドが導入されたことと一致している。

考察

肛門周囲瘻孔の大部分は、間違いなく、ドレナージを中断した肛門周囲膿瘍に続く、感染によって引き起こされたものである。 しかし、これらの炎症性腸疾患では創傷治癒が損なわれ、法外な再発率が観察されるため、大規模な手術を避け、クローンズ病や潰瘍性直腸炎に関連した肛門周囲瘻を除外することが重要である7.

肛門周囲瘻の不快な症状や徴候は通常患者の受診を促す。 しかし残念ながら、患者の無知や偏見、恐怖心によって診断が遅れるケースも少なくない。 私たちのサンプルでは、肛門周囲瘻の患者の約12％において、経過時間が5年以上であった。

肛門周囲瘻には、関連する肛門疾患が頻繁に見られる2。 私たちのサンプルでは、痔核とスキンタッグが最も頻度の高い疾患であったが、因果関係を証明する研究は行われていない。 この術式はfistulectomyと呼ばれ、ほとんどすべての症例に用いられた。

肛門周囲瘻孔は一般的な疾患であり、若年者に発症し、手術による治療が容易であるにもかかわらず、再発率が高いことが知られている。 文献によると、再発率は0～33％と幅がある8。 クローン病性肛門周囲瘻孔のみを考慮した場合、1年後の再発率は48％、2年後の再発率は59％でした9。 単純瘻孔は最も一般的な瘻孔タイプで、患者の56.9%に発生しました。 この事実は、文献と一致している。 ただし、これらの症例でも再発率は高い（33.6％）。 このような単純な症例で再発率が高いのは、研修中の若手外科医の多くがGEN-CADサービスで手術を行っていることが原因であると思われる。 瘻孔の中には治療が困難で、2回以上の外科的介入を必要とするものがあり、このことが再発率の高さの一因となっている。 この疾患の死亡率が低いことを考慮すれば、ブラジルの多くの病院で、経験の少ない若い外科医が治療を担当し、再発率を高めている理由を説明することは十分に可能でしょう。 このように、手術チームの経験が治療の成功に重要な役割を果たし、再発率を低下させる可能性がある。 瘻孔の部分的切除や肉芽組織の残存を避け、瘻孔を維持するためには、瘻孔の全経路を確認することが必要である。 再発のなかには、瘻孔の不完全切除によるものもあります10。

肛門失禁は、術後の重大な合併症であり、患者の精神的・社会的問題を引き起こします。 手術中の筋断裂により生じることもあるが、膿瘍による括約筋の破壊により二次的に生じることもある。 経括約筋瘻孔がある場合、括約筋の周りにゴムバンドを使用することで筋肉の偶発的な損傷を防ぐことが可能です。 このアーチファクトはゆっくりと筋肉を切断するため、治癒過程で徐々に筋肉が再生され、筋肉の機能障害を回避することができる。 この方法は21人の患者（14,9%）に行われ、良好な結果が得られています。

51人の患者は、以前に他の病院で瘻孔の治療を受けるために手術を受けたことがある人たちでした。 これらの患者は再発群に振り分けられたが、彼らがどのように、何回手術を受けたかについての情報は得られなかった

術後の抗生物質の使用は、我々のサービスではルーチンではなかった。 1991年以降に観察された入院期間の短縮は、HC-UFMGの日帰り手術用ベッドが人工疾患患者に採用されたことによって説明できる。 患者は午前中に入院し、当日の午後に手術を受け、翌日の午前中に退院する。 この方針により、肛門周囲瘻の患者の入院期間は、入院期間が長かった1977年から1990年までの期間に比べ、大幅に短縮されました。

結論肛門周囲瘻は、女性よりも若い男性に多く発生する疾患です。 肛門周囲瘻孔の外科的治療は、高い再発率（41.9%）を示す。 この高い再発率にもかかわらず、患者は入院から36時間以内に退院することができる。 このシリーズでは、病気そのものや外科的治療が原因で死亡することはなかった。 アノ瘻孔の病態について。 Proceedings of The Royal Society of Medicine, 55:751-4, 1962.

2- Goodsall, D.H. & Miles, W.E. – Ano-Rectal Fistula. 肛門と直腸の疾患. Longmans, Green & Co, 92-137, 1900.

3- ROSS, S.T. – Fistula-in-ano. Surgical Clinics of North America, 68: 1417-26, 1988.

4- Seow-Choen, F. & NiCHOLLS, R.J. – 肛門瘻孔. British Journal of Surgery , 79:197-205, 1992.

5- ガブリエル，W.B. – フィスチュラ・イン・アーノ で。 GABRIEL, W.B. – The Principles and Practice of Rectal Surgery（直腸鏡手術の原理と実際）. ロンドン、HKルイス&社、1945年。

6- Fazio, V.W. – Complex Anal Fistulae. Gastroenterology Clinics of North America, 16:93-114, 1987.

7- GOLDBERG, S.M.; NIVATVONGS, S.; ROTHENBERGER, D.A. – Cólon, Reto e Ânus. で。 シュワルツ、S.I.-プリンシパルデカールギア。 5. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991 p. 1025-96.

8- Garcia-Aguilar, J.; Belmonte, C.; Wong, W.D.; Goldberg, S.M.; Madoff, R.D. -痔瘻手術.肛門の手術: 痔瘻手術：再発および失禁に関連する因子。 Diseases of the Colon & Rectum, 39:723-9, 1996.

9- MAKOWIEC, F.; JEHLE, E.C.; STARLINGER, M. – Crohns病における肛門周囲瘻孔の臨床的経過. Gut, 37: 696-701, 1995.

10- SANGWAN, Y.P.; ROSEN, L.; REITHER, R.D.; STASIK, J.J.; SHEETS, J. A.; KHUBCHANDANI, I.T. -単純瘻孔は単純なのか? Diseases of the Colon & Rectum, 37: 885-9, 1994.

Department of Surgery, Faculty of Medicine and GEN-CAD Service, HC, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte – MG, Brazil.

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