退院

産後入院の明確な目標は、必ずしも明確にはされていない。 入院医療費は過去 30 年間に急増し、第三者支払機関は「必要な入院日数」（患者がまだ達成していないが、定義された目標に向かうための介入を受けていることを示す日数）に非常に高い関心を維持しているため、産後の入院の承認期間は多くの場所で 24 時間未満に減少しています。 この法律は、経膣分娩の場合は最低48時間、帝王切開の場合は72時間の入院治療を保険会社がカバーすることを義務づけている。 しかし、何をもって適切な入院期間とするか、また、産後すぐの時期にはどのような目標が現実的で適切であるかは、いまだ不明である。 48時間は、分娩の急性生理的変化に関する生命を脅かす問題のほとんどを特定するには確かに十分な時間ですが、産後うつ病などのより微妙な懸念を特定するには明らかに十分な時間とは言えません。 また、看護界や小児科界では、新生児のケアと健康について母親を教育するために許される時間が短いことにかなりの不安を感じています。 産後の非常に短い滞在は、健康な人2000 goalsfor母乳育児を達成するためにこの国の失敗をblamedforされている、新しい母親は、しばしばミルクの生産がよく確立される前に、このプロセスを継続するために必要なeducationaland感情的なサポートの容易な可用性なしで家に帰るので。 入院の目標に関する国民的合意がない場合、各産科施設は患者の健康、快適さ、教育の観点から予想されるマイルストーンのフローシートを独自に作成し、介護者はマイルストーンを達成できなかった場合、産後の合併症の前兆の可能性があることに注意すべきである

Follow-Up

同じ意味で、産後検査の価値も疑われている。 この訪問のための明確な目標を伝えるために産科医の失敗は、産後の訪問のための標準として多くのpractitionersreport 50％ノーショー率によって証明される。 訪問のタイミングも産後2週間から6週間と様々であり、その間に複数回の訪問を推奨する者もいる。21 「正しい」答えは、訪問が何を達成すべきかを定義することによる。 雇用責任を再開する準備ができているかどうかのスクリーニングは、おそらく産後6週間前後のかなり遅い時期に行うべきであるが、産後うつ病のスクリーニングは、遅くとも2週間以内に行うのが最善である。 ほとんどのカップルがこのテーマに関するmedicaladviceを無視するため、性行為への復帰をスクリーニングする時代はとっくに終わっているのです。 このようなパップスメアなどの産後の訪問の儀式のいくつかは、また、ない “不必要な “介入のmanagedcareの教義に落ちている。 しかし、ほとんどの女性が定期検診の推奨事項を遵守していないことを考えると、年に一度の検診に3〜5ヶ月後に来るように言うよりも、検鏡検査を受けている間に検診を行う方が小さな投資であると思われるのです。 要するに、ここでも国家的な基準はほとんどないため、各医療機関が患者の産後経過のどの時点で、どのマイルストーンを評価すべきかを決定する必要があります。 1週間後に電話で気分の評価を行い、産後3〜6週間後に訪問して子宮、乳房、会陰、甲状腺の状態を評価すればよいという場合もあれば、2週間と6週間の2回訪問すれば患者のニーズにうまく応えられるという場合もあります。

会陰ケア

会陰ケアはかつて、入院中の産後経過の中心的な側面の1つであった。 定期的な会陰切開の減少に伴い、会陰部の検査は産科医療従事者の習慣として、もはや十分に訓練された儀式ではない。 それでも、重大な裂傷や会陰切開を受けた場合は、患者を自宅に退院させる前に少なくとも一度は会陰を検査すべきである。 会陰部の合併症はまれですが、発生した場合は必ず大きな影響を及ぼします。 また、膀胱や腸の排出後に会陰部を洗浄するために、水道水を入れた簡単な水筒を使用することができます。 前部区画（上唇またはクリトリス）に裂傷が生じた場合、排泄機能を注意深く監視する必要があります。 腫脹および/または不快感のため、カテーテル挿入が必要となることがある。 これは通常、24時間後に中止することができる。 第3度または第4度の裂傷がある場合、修復部位への過度の圧迫を防ぐことを目的として、便軟化剤がしばしば処方される。 母乳育児をしていない患者にとって、乳房緊満状態は非常に不快な状態であり、かなりの病的状態を引き起こす可能性がある。 母乳育児をしている女性にとって、乳首のケアや良質な母乳の流れの維持といった問題は気になるところです。

授乳中の薬物使用

産後期間に最もよく聞かれる質問の1つは、薬物使用と授乳に関してである。 乳汁中の濃度と乳児への影響については、直感が必ずしも十分ではないため、使用を許可する前に、それぞれの薬について最新の出版物で確認する必要があります。 授乳中の患者が使用する最も一般的な「薬」の1つがエタノールです。 これは、アルコールが母乳の分泌を促進し、乳児にとって栄養価が高いという神話がかなりあるからである。 実際、アルコールは母乳の分泌をわずかに減少させ、母乳に容易に移行し、乳児に大人と同じ影響を与える。 一方、酢酸メドロキシプロゲステロンは、乳汁分泌を増加させるようであり、乳児への悪影響は知られていないため、授乳中の患者における避妊のための優れた選択肢となる23。

授乳中の乳房のケア

ホルヘや乳腺炎を避けるため、不快なほど胸がいっぱいになったときはいつでも空にしておくべきである。 乳児が授乳に興味を示さない場合は、母乳を搾乳し、後で使用するために冷凍保存することができます。 乳首のひび割れを防ぐために、乳房クリームを使用すると効果的である。 皮膚破壊の徴候があれば速やかに治療し、イースト菌感染の可能性、特に乳児に鵞口瘡の徴候がある場合は、高い疑い指数を維持しなければならない。

母乳を与えていない胸のケア

母乳を出していない女性は、シャワー中（睡眠中を含む）以外は常にぴったりしたブラを着けるように指示されるべきである。 シャワーの水流が直接乳房に当たらないようにする程度でも、刺激を避けるべきである。 多くの場合、これで充血を防ぐことができますが、それでも充血してしまった場合は、氷嚢や非ステロイド性抗炎症剤が非常に効果的です。 薬物療法は、保存的措置がうまくいかない場合にのみ使用されるべきです。 しかし、エストロゲンの大量投与は、血栓塞栓症のリスクを4倍から10倍高めるとされており24、テストステロンレベルの上昇は、うつ病や怒りっぽさと関連している16。 ブロモクリプチンは広く使用されており、乳汁分泌を抑制する効果が高いが、姿勢低 下、逆説性高血圧、脳卒中25 や心筋梗塞26 の症例報告もある。 これらの重大な副作用は極めてまれですが、母乳育児をしないことを選択した女性のほとんどが、乳汁糜爛になることはないという事実は、産後の日常的な指示として泌乳抑制を処方しない十分な理由となります。 乳児がRh陽性で、異常な胎児-母体間輸血の証拠がない場合は、標準量の300μgのRh-免疫グロブリンを投与することができます。 これは母体循環中の30mLまでの胎児血液に対して受動免疫を提供します。 乳児がRh陽性で、赤血球交換が多くなる懸念がある場合（剥離、前置胎盤、腹部外傷、重症新生児貧血、膜破裂時の血色またはワイン色の羊水）、クライハウアー・ベットケテストなどの定量的方法を使用して母体循環中の胎児血液の概算量を決定し、この推定に基づいてRh-免疫グロブリンの投与量を計算する必要があります。

避妊

患者は産後すぐの時期に避妊を考えていないことが多いが、医療従事者は考えるべきである。 先に示したように、カップルは産後6週間の検診前に性交を再開することが多く、授乳していない女性では出産後すぐに排卵が起こる可能性がある。 理想的には、分娩前に避妊の選択肢について話し合っておくべきであるが、避妊計画を文書化しないまま産後病棟を退院させるべきではない。 産後の避妊は、労働に先立って行われた選択でなければならず、ほとんどの州のMedicaidplansは、女性が労働の即時の危機に基づいて本質的に不可逆的な決定をしないことをtensure事前に少なくとも30日前に同意書に署名することを要求しています。 その他の優れた産後避妊法の選択肢としては、子宮内避妊具（銅製またはレボノルゲストレル製）、デポメドロキシプロゲステロン、場合によっては併用またはプロゲストインのみの経口避妊薬などがあります。 子宮内避妊具は子宮の収縮を最適にするために産後6週間までは設置すべきではなく、一部の産婦はほぼ完璧にカバーできるように退院時にデポメドロキシプロゲステロンの注射を1回だけ選択する。 デポメドロキシプロゲステロンの主な利点の1つは、その拡張作用である。 1回の注射で最大3ヶ月間信頼できる避妊ができ、産後のフォローアップにある程度の柔軟性を持たせることができる。 これは、患者のコンプライアンスが疑わしく、妊娠の間隔をあける特別な必要性がある場合に特に有用である（例えば、青年や重度貧血女性など）。 前述したように、メドロキシプロゲステロンのデポ剤は授乳中の女性の乳汁分泌を実際に増やす可能性がある23。プロゲスチンのみの経口避妊薬は、授乳中の女性に安全であることがよく研究されているが、非ホルモン系の方法と比較して母乳中のトリグリセリドレベルの上昇と関連がある27。 このことは、母乳育児をしている患者では、授乳に伴う排卵抑制によって補われる。 しかし、補充が始まるとすぐに、母乳育児の排卵抑制の利点は急激に減少し、予期せぬ妊娠のリスクが高まります。 エストロゲンとプロゲステロンの併用避妊薬の使用については、まだ議論の余地がある。 産後すぐに投与した場合、乳汁分泌を減少させるか、完全に阻止する可能性があります。 さらに、産後すぐにエストロゲンを使用した場合、血栓塞栓症のリスクが明らかに増加する。 血栓塞栓症のリスクは、血管の反応性が戻り、活動が活発になり、子宮収縮によって骨盤および下肢からの血液の戻りが改善されるにつれて減少します。 したがって、複合避妊薬を使用する場合は、低用量製剤を処方し、産後2週間より前に開始しないことが推奨される。

運動

産褥期の運動は、患者の以前の体力と現在のエネルギーレベルに比例させるべきである。 ほとんどの健康な女性は出産後数日で正式な運動プログラムを開始することができますが、妊娠後期、分娩、新生児の世話などの身体的ストレスはすべて、運動強度と持久力の両方に影響を及ぼします。 一般的には、妊娠前に行っていた運動を徐々に再開すれば、産後4～6週間くらいで可能だと思われます。 産後出血、高血圧性疾患、産後うつ病などの合併症は、いずれも良好な体調の正常な回復を遅らせる可能性があり、「No pain, No gain」という考え方はやめて、より緩やかな体調管理プログラムを推奨すべきである。