5 DISCUSSION

本研究の目的は、該当する麻酔科実習を受ける前の、歯学部5年生によるCTMの正確な識別を評価することであった。 さらに、麻酔科での輪状甲状靭帯切開実習の教育効果を明らかにすることを目的とした。 歯学生のCTMの正確な識別率は、当該実習を受ける前は低かったが、少人数クラスでの講義と実習の結果、ほとんどの学生がCTMを正確に識別できた。

「挿管不能、換気不能（CICV）」状態の患者に対して輪状甲状膜切除による酸素供給は症状を劇的に改善するが、誤った挿入は患者の死亡につながる重大な合併症を引き起こす（McGillら、1982）。 輪状甲状靭帯切開術には様々な貫通キットがあるが、輪状甲状靭帯切開術の基本手順は4段階の手技を伴う（Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996）。 第1ステップは「CTMの同定」という基本的な手順で、この手技に必要な最も重要なスキルである。

女性被験者の写真では甲状軟骨と輪状軟骨の視覚的な識別が困難であり，先行研究では女性患者の触診によるCTMの識別は困難であると報告されているため，CTMの識別には男性被験者の頸部写真を用いた（Aslani et al.2012; Hiller et al.2016; Lamb et al.2015)． Lambら（2015）は，麻酔科研修医の72％が非肥満男性のCTMを正しく識別したと報告しているが，本研究の歯科学生の正答率は，頸部写真と気管切開トレーナーでそれぞれ41.2％と36.1％と低く（表1），歯科医にとって輪紋切開は難しい可能性が示唆された． それでも、8～9名の少人数クラスで輪状咽頭切開の講義を行った後にCTMの識別を再確認したところ、2日後と16日後の正答率は、頸部写真でそれぞれ80.7%と77.3%、気管切開トレーナーでそれぞれ97.5%と94.1%と向上しました(表1)。 さらに、講義後、CTM部位の中心からシールの中心までの距離は、頸部写真、気管切開トレーナーともに減少し（図3）、シールの面積も減少した（図4）。

意外にも、講義前に多くの学生が選択した輪状甲状靭帯切開の刺入部位は、縦方向に偏っていた（頚部写真：21％、気管切開トレーナー：16.8％、表1）。 さらに、講義前に多くの学生がCTMの上または下の刺入部位を選択していた（頚部写真：31.1％、気管切開トレーナー：49.6％、表1）。 輪状甲状腺切開術に伴う合併症の有病率は9～40％と報告されている（McGillら, 1982）。 特に、CTMの周囲には重要な血管や神経が存在するため、貫通部位を縦方向に逸脱させると、重篤な合併症のリスクが高まる可能性があります。 そこで、講義と実習では、最初のシール貼付後、貫入部位が正中線から逸脱しないように強調した。 その結果、講義の2日後と16日後には、正中線から外れた位置にシールを貼る学生は皆無となった。 気管切開トレーナーで貫通部位の上下にシールを貼った受講生は、講義前では約50％であった。 この割合は頸部写真の対応値よりも大きく、学生が触診で甲状軟骨、輪状軟骨、気管輪の質感を識別できないことが原因と思われる。 触診による感触のばらつきが、解剖学的構造の理解を難しくしている可能性があります。 このことから，甲状軟骨，輪状軟骨，気管輪などの解剖学的構造物の正中線上の位置関係や，正中線からずれないような触診法，指導の重要性が示唆された． したがって、これらの結果は、歯学部の学生が、少人数のクラスで、講義と実習で各手順を丁寧に教えることにより、CTMの識別に習熟できることを示すものである。 この方法は、4年生までの大人数クラス（130人）での講義より好ましいと思われる。

超音波診断装置の使用によりCTMの同定が向上することが報告されているが（Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, 2015）、超音波診断装置を備えている歯科機関は大学病院などごくわずかで、その同定手順は非現実的である。 そのため、歯科医師の間では触診が主な同定方法となっている。 CTMの識別に用いられる触診法には、一般的な触診法（すなわち、トップダウンまたはボトムアップ）、4本指法、および頸部クリーゼ法（Bair & Chima, 2015）が含まれる。 そのため、歯科医に最も適した手技を見極める必要があるだろう。 ある研究では、4本指法、ネッククリース法、一般触診法でのCTM同定率はそれぞれ46％、50％、60％と報告されており（Bair & Chima, 2015）、一般触診法が推奨できることが示唆された。 しかし，英国の成人における予期せぬ挿管困難の管理に関するガイドラインでは，触診時に喉頭ハンドシェイク法を推奨し，CTMを同定している（Frerkら，2015年）。 喉頭ハンドシェイク法の方法は以下に詳述する（Sato et al.，2013）。 人差し指と親指で喉頭の上端（舌骨の大角部）をつかみ、左右に転がすようにする。 喉頭の骨と軟骨のカゴは円錐形で、気管とつながっている（佐藤ら、2014）。 指と親指を甲状腺の薄板の上に滑らせる（日本麻酔科学会，2014）。 中指と親指は輪状軟骨の上に乗せるようにし、人差し指はCTMの触診に用いる（Frerk et al.，2015）。 さらに、喉頭握手法は、従来法（33％；Drew & AcCaul, 2018）に比べて高いCTM識別率（62％）を示すことが示されている。 このため、今後はこの方法を学生に教えた方が良さそうです。

各病院・診療科において、緊急経皮的挿管術の発生率は0.3%（Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009）～0.8%（Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011）だと報告されています。 逆に、歯科医院での発生率は0％と予想され、輪状甲状腺切開術を常時行っている歯科医師は少ないと思われる。 しかし、歯科治療中の気道閉塞による死亡事故が過去に報告されていることから（佐藤ら、2013、佐藤ら、2014）、今後の研究では、手技を十分に習得するための教育方法と、特定のタイミングでの対策を決定する必要があると思われる。

本研究にはいくつかの限界がある。 例えば、本研究は臨床現場とは異なる模擬シナリオの下で行われたため、参加者は時間的なプレッシャーや、重度の緊急事態で経験する可能性のある緊張や不安などの心理的要因にさらされることはない。 先行研究では、これらの要因がパフォーマンスを低下させることが報告されており、本研究の結果はオペレータのパフォーマンスを過大評価した可能性がある(Borges et al., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999)。

さらに、写真とマネキンを使って模擬的な状況での性能を評価したため、ヒトの被験者とは結果が異なる可能性がある。 写真の解剖学的構造は喉頭構造を容易に視覚化できるのに対し、訓練用マネキンは触覚で識別しやすいCTMの解剖学的構造を持つ傾向がある。 このことは、本研究における高いCTM識別率が、臨床シリーズ（Bair & Chima, 2015; Hiller et al., 2016）における識別率を（大差で）上回っていることからも確認される。 このことは、マネキンCTM同定がヒトの解剖学的評価の代用にはならないことを示している。 したがって，臨床現場に還元できる結果を得るためには，ヒトの頸部を用いて触診法の検討を行う必要がある。 救急気道管理の訓練に使用される模型は様々なものがある． 気管切開トレーナーは基本手技の訓練に有効であることが示されており（Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008）、豚の気管を用いた訓練と比較して実現可能で比較的安価な訓練モデルである（Choら, 2008）。 また、死体によるトレーニングでは、死体にホルマリン処理を施すと皮膚などの組織が歪み、解剖学的ランドマークの同定に用いる触診技術に支障が出ることが報告されている（Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011）。 議論された限界にもかかわらず、本研究の頸部写真と気管切開トレーナーを用いたトレーニングは、CTMの位置関係などの基本的な解剖学的知識を学生に提供するために重要であることに変わりはない。 救急気道管理を迅速かつ効果的に実施するためには、解剖学の正確な知識、挿管や換気などの気道管理法で行われる手順の明確な理解、そして優れた実技が必要である（Hamaekers & Henderson, 2011）。 まずは頸部写真を用いた訓練、次に気管切開トレーナーなどのマネキン、最後に豚の気管や死体などを用いた訓練を行うことを提案する。 忠実度の高いシミュレーション教育は、CICVシナリオにおける意思決定に影響を与え、緊急気道管理開始までの時間や酸素化達成までの時間を大きく改善することが示されている（Borges et al.、2010年）。 これまでの研究では，基本的な熟練度を達成するために必要な輪状甲状靭帯切開の試行回数は最低5回であるとされている（Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003）。 さらに、ある報告では、十分なスキルレベルを確保するために、6ヶ月に一度はトレーニングを繰り返すことが推奨されています（Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008）。 したがって、各特徴を網羅した定期的なトレーニングは、気道閉塞の対策となり得るのである。

最後に、講義から16日後のフォローアップしかできなかったため、正しいCTM識別率（講義・実習後）の持続の程度と期間は不明である。 今後の研究で調査することを提案する

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