概要

背景． うつ病は，社会的・健康的に様々な影響を及ぼす，非常に一般的で世界的な問題である。 プライマリケアでは身体的な症状を伴って受診することが多い。 プライマリケアにおけるうつ病の異文化間表現に関する研究はほとんど行われていない。 本稿では，日本人のうつ病患者はアメリカ人のうつ病患者に比べ，より多くの，より明確な身体的訴えを呈するという仮説を検証した。 2つの施設でうつ病と診断された患者を対象にカルテ監査によりデータを収集した。 日本では栃木県南河内、米国ではオハイオ州クリーブランドの2カ所で、うつ病と診断された患者のデータをカルテ監査によって収集した。 2つの集団における患者の人口統計学的特徴，提示された症状の種類と数を比較した。 身体症状に国による違いがあるかどうかを調べるためにロジスティック回帰を用い、関連する人口統計学的特徴を調整した＜2749＞＜207＞結果。 日本の家庭医は、アメリカの家庭医と比較して、うつ病と診断された患者の身体的愁訴をより多くカルテに記載した。 具体的な身体症状は国によって異なっていた。 日本人は腹部痛，頭痛，頸部痛をより多く訴えていた。 これらの症状は，日本人患者にとって文化的に重要な意味を持つ。 本研究は，日本人のプライマリケア患者におけるうつ病の提示において，身体症状が顕著で重要であることを明確に示している。 特に、患者の訴えに腹痛、頸部痛、頭部痛が含まれる場合は、医師はうつ病の可能性に注意を払う必要がある」

Waza K, Graham AV, Zyzanski SJ and Inoue K. Comparison of symptoms in Japanese and American depressed primary care patients.Family Practice 1999; 16:528-533.

Introduction＜6902＞

米国のプライマリケア医は、しばしば患者の身体の苦痛によってうつ病の存在を警告されています15,16。 日米のプライマリケア患者のうつ病に関する文献に報告されている研究では、うつ病患者を特定するために標準化された質問票が用いられている。 しかし、プライマリケア医がうつ病の診断に質問票を用いることはほとんどなく、症状を含む臨床的判断に依存している。 しかし、プライマリケア医がうつ病の診断に質問票を用いることはほとんどなく、来院症状を含めた臨床判断に依存している。文献調査では、日本人と米国人のプライマリケア患者の来院症状の違いを比較し、その後、プライマリケア医によってうつ病と診断された研究はない。 本研究の目的は、以下の通りである。 (1)日米の家庭医がうつ病と診断したときの患者の訴えを調べること、(2)各国の家庭医が提示する身体症状の種類と数を比較し、文化的要因の影響を評価することである。 日本人のうつ病患者は、アメリカ人のうつ病患者に比べ、体性症状が多く、腹部や頸部の症状について言及する傾向が強いという仮説が立てられた。 この仮説は、筆者の臨床観察と、日本では腹部と頸部が感情を集中させる部位として重要であるという知識に基づいている。

Methods

データは、1995年1月1日から1995年12月31日の間に米国オハイオ州クリーブランドの大学病院家庭医療センター（UHC）で、また1993年6月20日から1996年6月19日の間に栃木県南河内の自治医科大学の地域家庭医学講座（JMS）で家庭医によって新たにうつ病の診断を受けた患者の全カルテから収集されました。 サンプルは、各施設における調査期間中のすべての請求書と遭遇票を調べることによって得られた。 これらのデータには各診療科の医師の診断が含まれており、これらのデータから新たにうつ病と診断された患者のリストが作成された。 18歳から65歳までの男女で、新たにうつ病と診断された患者のカルテが研究の対象となった。 筆頭著者（KW）は、各施設のすべての記録を検討した。 米国では、第二著者と医学部4年生が彼を支援した。 カルテレビューでは、患者の人口統計学的情報と現在の症状が収集され、医師の最終診断は請求書と診察券から得られた情報と照合された。 本研究では、大うつ病、ディスチミア、双極性感情障害、うつ病を伴う適応障害など、うつ病のすべての診断が用いられた。 カルテから得られた症状は、身体的なものと心理的なものに分類された。

Analysis

データの統計分析は、3段階で行われた。 第一段階では、日米のうつ病患者を、選択された人口統計学的特性、提示された症状の種類と数の観点から比較した。 年齢などの連続変数はt検定で，性別などのカテゴリー変数はカイ二乗統計で，出身国との関連性を検証した。 第2段階の分析では、各患者が報告した身体症状の数を次の変数に回帰した：年齢、性別、提示された症状の総数、および出身国。 分析の最終段階では，ロジスティック回帰分析を用いて，特定の身体症状における国ごとの差が，他の提示症状の総数や関連する人口統計学的特性を制御した後も維持されるかどうかを評価した。 これらの解析は，患者の人口統計学的特徴や報告された他の症状の総数の既知の差異を制御した上で，出身国が特異的身体症状の提示と独立して関連していることを示す最も強い証拠となる。

Results

日本とアメリカのうつ患者の医師の記録を比較すると，多くの相違点が観察された。 表1に示すように、日本のうつ病患者は男性に多く、年齢もやや高めであった。 また、日本人の患者さんは、症状総数が多く、心理的症状に比べて身体的症状の占める割合が高かった。 身体症状のみを訴える日本人は27％であったが、米国では9％であり、3倍の差があった。 逆に、精神症状のみを訴える患者の割合も同様であった。

身体症状の提示は、6つのカテゴリーが大部分を占めた。 これらの6つのカテゴリーの説明を、国による違いの検定とともに表2に示す。 表中のパーセンテージは、特定の症状を報告した各国のうつ病患者の比率を表している。 日本の患者はアメリカの患者より多くの症状を報告しているので、ロジスティック回帰を用いて、報告された症状の総数から比較対象の症状を引いた値で、これらのパーセンテージを調整した。 多重検定で調整した結果、P⩽0.05となった症状のみを有意とみなした。 両国のうつ病患者は、多重テストを調整した後、同程度の疲労、食欲不振、睡眠障害を報告した。 しかし，腹部苦痛，頭痛，頸部痛は国によって有意差があり，日本人患者の方がそれぞれ多かった。

身体症状の数を結果指標，出身国，年齢，性別，非身体的症状の数を予測変数として重回帰分析を行った。 身体症状数を総症状数から差し引き、すべての非身体症状の調整変数を作成した。 表3に示すように、身体症状数と統計的に有意で独立した関連を示した変数は1つだけであった：出身国であった。 つまり、日本人の患者は、患者の年齢、性別、非身体的症状の数とは無関係に、米国人患者よりも多くの身体的症状を示すという先験的仮説が支持されるデータであった。

最初の単変量解析では、日本人患者は米国人患者よりも腹部症状が有意に多いことが示された。 しかし、この仮説をより厳密に検証するためには、非腹部症状の総数および関連する人口動態変数を制御するために、ロジスティック回帰モデルを適用する必要があった。 この分析の結果は表4に示されている。 その結果、モデル内の他の変数の潜在的交絡効果を調整した後も、本研究では出身国が腹部症状の唯一最良の予測因子であることが明らかになった。

頭痛と首痛の身体症状に関するロジスティック回帰分析の結果（結果は示されていない）も腹部症状に関する結果と同様であった。 頭痛症状を呈する患者については、出身国が唯一の統計的に有意な予測因子であった（調整オッズ比15.2、P⩽ 0.001）。 首の痛みを訴える患者も、出身国によって最もよく特徴づけられた（調整オッズ比6.1、P ⩽ 0.014）。 これらの分析における各変数は、モデル内の残りの変数を調整して評価されたため、出身国は、年齢、性別、報告された他の症状の総数を制御した後、頭痛と首痛の両方の症状の独立した予測因子であることが判明した。-しかし，プライマリーケアでは，日米ともにうつ病患者が様々な身体症状を呈することが研究で明らかにされている17,18

本研究の結果は，プライマリーケアにおいて，日本のうつ病患者は米国の患者よりも身体症状を多く訴え，これらの症状は米国の患者の報告とは異なることを示すものであった。 本研究の重要な点は，うつ病患者の特定に患者アンケートではなく，カルテ監査を用いた点である。 日本の先行研究では、うつ病患者の特定に質問票を使用している。13,14,24 この2つの方法は目的が異なり、得られるデータも異なるが、通常、お互いを補完するものとみなされている。 しかし、うつ病の評価に標準化された質問票を用いることは、翻訳の難しさなど、異文化間の比較に重大な制約をもたらす可能性がある。 さらに、日本人の患者は、アンケートを通じて精神的な健康状態を明らかにすることをためらうことが多く、うつ病のような感情的な状態を明らかにすることに対する厳しい文化的制約がある25。本研究では、患者の症状を得るためにチャートを監査し、プライマリケア医師の臨床判断によるうつ病の診断から症例を特定した。 このような症例発見方法では、患者が質問紙への回答を嫌がるために見逃された症例が含まれる可能性が高くなる。 本研究の強みは、精神衛生に関する情報を引き出すための質問票の使用に対する日本人の文化的偏見の問題を克服する方法にある。

米国、イスラエル、日本のプライマリケア患者を対象とした研究24では、大・小うつ病患者の症状には共通点があることがわかった。 これら3カ国のうつ病患者が示す症状に有意差がないことは、研究症例数が少ないため、注意深く見る必要がある。 このようにサンプル数が少ないため、統計的に有意な差を立証する力は限られていた。 本研究のサンプルサイズは、国による中程度の違いを検出するのに十分な検出力を有していた。

本研究では、日本のプライマリケア患者は、米国の患者よりも身体的症状を多く呈していた。 このことは，日本人患者のうつ病を発見する上で，身体症状が重要な手がかりになる可能性が高いことを示している。 米国での研究では，プライマリケア医がうつ病患者を誤診する主な理由は，患者の訴えが身体的なものであるためと指摘されている26。日本では身体症状の提示が多いため，米国よりもさらにうつ病の誤診が多くなっている可能性がある。 実際、日本ではプライマリケア医によるうつ病の認知はまばらであるばかりか、プライマリケアで診断される割合は他国よりも低いという調査結果が出ています14。日本の医師は、器質的な理由で説明できない身体症状を呈する患者に遭遇したら、うつ病の診断を検討するよう奨励すべきと考えます。

具体的には、これらのデータは、日本人うつ病患者はアメリカ人患者よりも腹部症状、首/肩の痛み、頭痛を呈しやすいことを示しています。 うつ病の身体的表現としてこれら3つの部位が選択されるのには、文化が重要な役割を果たしているのかもしれない。 まず、医療人類学の文献によると、日本では感情を言語化するために「原」つまり腹部という言葉を使った表現が多くあるそうです。 これらは以下の通りです。 原が立つ」、「原が悪い」、「原が分かる」。 日本語では、「はら」は考えや感情がある場所と考えられている27 。「漢方」は、中国に由来する日本の伝統的な医学で、多くの日本人に親しまれている。 漢方医は、患者の体の不調を診断するために、オーソドックスな方法である「触診」を用いることが多い。 28 日本人にとって「はら」は特別な意味を持っている。 28 日本人にとって「はら」は特別な意味を持つ。厚生省によると、消化器系の訴えは外来患者の受診理由の第1位である。29 腹部と感情との文化的関連、および消化器系の問題で受診が多いことから、うつ状態の日本人患者がその心理的「痛み」を腹部に身体化することは理解できるだろう。 しかし、英語では、’Neck tension’, ‘neck stiffness’, ‘pain in the neck’などの表現があるようである32。腹部の訴えと同様に、「肩こり」による受診の多さは、日本人が身体の部位で心の痛みを特定していることを示している。 また、日本では精神疾患に対するスティグマがあるため、一般的な身体症状を用いることで、精神疾患から注意をそらしている。

第三に、医療人類学的研究によれば、日本人はうつ病を表す「ゆううつ」という言葉から、雨や雲などの外的現象や頭痛などの身体症状を連想することが多い。 しかし、日系アメリカ人は、同じ言葉でも、悲しい、寂しいといった気分の状態を表す言葉を多く連想する33。このうつ病の概念の変化は、日系人の方がアメリカへ移住した人よりも身体的な訴えとの関連性が強いことを裏付けている。 この概念は、文化がうつ病の提示に影響を与えることを示し、研究結果を支持している。

医師が診断したうつ病に関するこの研究のデータは、日本のプライマリケア患者が、米国のプライマリケア患者よりも身体的愁訴、特に腹部症状、首（肩）痛、頭痛を呈していることを示すものであった。 早期かつ正確な診断は、高価な診断検査などの不必要な医療介入のコストを削減し、患者さんに適切な治療を提供することも可能です。 プライマリケアにおいて精神的な問題を誤診すると、多くの身体的問題の結果を上回る罹患率や生産性の低下につながる34。医師によってうつ病と診断される場合、本研究の結果は、身体症状が、アメリカ人よりも日本人プライマリケア患者のうつ病診断を下すためのさらに重要な手がかりになることを示している

本研究はいくつかの限界を有していた。 まず，うつ病患者の50％はプライマリケア医に認知されていないと推定されているため，医師によって診断されたうつ病患者のみを対象とすることは，プライマリケア医に病気を診断されなかったうつ病患者の重要な現症を見逃している可能性がある。 したがって、本研究の結果は、そのような患者や精神科医によって診断された患者には一般化しない可能性がある。 第二に、本調査はサンプル数が少なく、日本と米国にそれぞれ1施設ずつしか含まれていない。 各施設は研修医教育プログラムであるため、他の集団への一般化は慎重に行わなければならない。 第三に、本研究では、各サンプルにおけるうつ病の発生率は比較されていない。 しかし、他の研究では、米国と日本の集団のうつ病の割合は同程度であることが分かっている13, 14。第四に、文化も医師のカルテ作成に影響を与えるかもしれない。 医師がうつ病の症例を診断していることから、このデータは、患者が身体症状を呈している場合、日本の家庭医は米国の家庭医よりもうつ病の診断に長けていると解釈することも可能である。 もし、米国の家庭医が身体症状を呈する患者のうつ病の診断を見落としていたら、これらの患者は米国のサンプルに含まれないことになる。 文化的な理由から、米国の医師と日本の医師は異なる症状を記録しているかもしれない。 したがって、患者が実際に医師に報告した症状とカルテの情報との関連は不明である。 カルテ監査を用いたどの研究でもそうであるように、情報は医師の文書作成方法に依存するものであった。

Summary

うつ病は治療可能な病気であるが、プライマリケアでは診断が非常に不十分であった。 本研究は，日本人のプライマリケア患者におけるうつ病の提示において，身体症状が顕著で重要であることを示すものである。 具体的には、腹痛、頭痛、頸部痛の症状が頻繁に出現することを記録している。 日本人のプライマリケア患者をケアする場合、文化的に配慮したうつ病の診断基準を開発する必要がある。