A: 運動ニューロンのグラフィック表示。 近位の圧迫は、神経内循環およびインパルス伝達に影響を及ぼし、2番目の圧迫は、それらの影響を2倍以上にする。 B: 感覚ニューロンの細胞体のグラフィック表示。 末梢への軸索の移動と脊髄への軸索の移動は機構的に分離している。 近位（左）枝の圧迫が遠位（右）枝の輸送に影響することはまずない。

しかしながら、感覚神経では脊髄根と末梢病巣の間で直接軸索連続性が生じることはない。 各脊髄レベルにおいて、感覚ニューロンの細胞体は、脊柱の外側で、その後根（背側）の遠位（外側）端付近の神経節に存在する。 したがって、細胞体はその周辺突起（横方向）と後根の大部分 （縦方向）の間にある。 前向性輸送は、細胞体から物質を移動させる（横方向は末梢枝へ、内側は神経根へ）。 これらの遠位と近位の神経突起には別々の微小管があり、別々の軸索輸送系になっている（図1B）。 WilbournとGilliatt、MorganとWilbournは、後神経根の圧迫は末梢への軸索輸送に影響を与えないと主張し、それゆえDCS仮説を用いてCTSの感覚障害（例：。 UptonとMcComasがDCSを提唱した当時、 軸索の流れはよく理解されておらず、その特定の説 明が失敗しても、必ずしもこの概念全体が無効に なるわけではないし、根以外の部位での圧迫の影響 を排除するわけでもない。 おそらく、遠位感覚神経終末で発生した活動電位が末梢枝に沿って中枢枝に伝達される際に、（軸索輸送とは異なり）細胞体をバイパスすることが重要であろう 。 Ostermanが述べた他の説明としては、近位部でのリンパ液や静脈の排出が妨げられ、遠位神経が巻き込まれやすくなっている、あるいは近位部の神経内浮腫が遠位部の神経内血管循環に影響を及ぼしている、といった可能性が考えられる。 329>

DCS: Basic Science Experiments and Conclusions of other Reviewers

Several researchers have attempted to artificially produce double crush syndromes in animals.私は、他の選択肢をさらに検討することにした。 そのすべてを論じることはできないが、興味のある読者はWilbournとGilliattとSwensonによるレビューとChengによる本の章を探すとよいだろう。 329>

Nemoto らは、イヌの坐骨神経に対して、2つのクランプの効果と1つのクランプの効果を比較した。 1回の軽い圧迫では部分的な伝導ブロックと軽い軸索変性が生じたが、2ヶ所の軽い圧迫では完全な伝導ブロックと重度の変性が生じた動物がいた。 彼らはまた、2つのクランプのうち1つだけを外した場合、回復が悪いことを発見し、他の部位の圧迫が存在する場合、手根管開放術では患者の症状を緩和できないかもしれないというUptonとMcComasの懸念を支持した。 DellonとMackinnonはまた、ラットの坐骨神経分岐部のすぐ近くとすぐ遠位にSilasticバンドを使用して、2重圧迫の効果もテストした。 バンドの周長は顕微鏡下で調整され、目に見える神経圧迫は生じませんでした。 しかし、1カ所のバンドで活動電位の振幅と伝導速度が低下し、もう1カ所のバンドでは両者とも有意に低下した。 Dellon と Mackinnon は正確な数字を提供していないが、提供されたグラフから判断すると、2 箇所の圧迫の効果は 1 箇所の効果の 2 倍未満であるようで、元の DCS 仮説を支持しないような発見だった。 一方、SwensonとWilbournとGilliattは、彼らのレビューにおいて、上記の実験デザインと統計分析を批判し、納得できないままであった。 両者とも、2つ以上の病変が1つよりも大きな効果を持つことを多くの研究が記録しているが、どの研究も相加効果以上のもの-理論化されている拡大効果ではない-を結論付けていないとコメントしている。

ヒト患者に関するDCS文献の概要

ダブルクラッシュ仮説の多くの臨床研究が、頸椎問題も持つCTS患者を記録している。 Hurstらは、1950年から1979年の間に手根管開放術を受けた888人の患者（手首1,000本）の医療記録をレトロスペクティブにレビューしたものである。 彼らは、11％（95名）が頚椎性関節炎を有し、そのうちの41％が両側性CTSであったことを指摘した。 著者らは、この知見が二重圧迫説を支持する可能 性を示唆したが、実際に頚部神経が圧迫されているこ とは証明しなかった。 Easonらは、手根管開放術後の結果が良好でなかった34人の患者（47人の手首）の記録をレトロスペクティブに検討した。 このうち25人(手首38人、81%)は、頸部痛、肩、腕、肘、前腕の痛み、頸部可動域の減少、片側の上腕二頭筋反射の低下、頸部の損傷または手術の既往など「頸椎疾患の症状および徴候」(symptical and/or signs of cervical spine disease) を持っていた。 首の痛みを持つ17名の患者には、頚椎椎間板腔狭窄や骨棘などのX線上の異常所見があったが、電気診断所見は手首にのみ報告されていた。 したがって、実際に頸部神経根症があった患者かどうかは不明である。 馬場らは、頸髄および神経根の減圧術と上腕末梢神経の減圧術を受けた483人の患者の記録を再検討した（手根管177人、立方骨トンネル108人）。 このうち、頸部と末梢の両方の徴候・症状を有する65人は、ダブルクラッシュ病変と考えられた。 著者らは、複数の病変が同時に発生することにより、診断上の困難が生じる可能性があることを認識した。 また、どの部位を最初に治療すべきかを決定することの重要性を認識し、単一部位にのみ治療薬を投与しても患者の訴えが解決しない可能性があり、治療が遅れると神経損傷を引き起こす可能性があることを指摘した

これらの研究者はすべてダブルクラッシュ仮説を支持する結果を主張し、他の研究者やカイロプラクターがこの症候群の妥当性を証明するものとして引用している。 しかし、いずれの場合も、著者は頸部の問題とCTSの両方を持つ患者を記録したものの、この2つが臨床的に結びついていることは証明しなかった。

手根管症候群は一般人口の約3%～4%に影響すると推定されており、40歳以上の女性でより一般的であると言われている。 臨床的に認識される頸椎症性神経根症の発生率は、広範囲に研究されていないが、明らかに一般人口の1％の半分以下で、50～54歳の年齢層にピークがある。 確かに、臨床的な関係なしに、一人の患者が同時に両方の疾患を持つことはまれであろう。 ゴロフチンスキーは、327人の患者を対象にカイ二乗法を用いてこのような同時発生を調査し、この2つの症状が偶然に起こるよりも頻繁に一緒に起こることを発見した。 彼は、ダブルクラッシュ症候群は、独立した臨床的実体として存在すると結論づけた。 しかし、彼はまた、”この現象の正確な神経生理学的および細胞メカニズムは…明確に確立されておらず、普遍的に受け入れられていない “と認めている。 Morgan と Wilbourn は、CTS と診断された 10,743 手の神経伝導と筋電図所見を検討し、わずか 0.03% (3 名) が DCS に対する彼らの厳しい解剖学的および病態生理学的基準を満たした。 正中神経の感覚伝導の異常はC6やC7の神経根を使う患者に多く、運動伝導の異常はC8の神経根でより多く検出されるだろうという仮説が立てられ、この仮説に基づき、正中神経の感覚伝導の異常と運動伝導の異常とを比較検討した。 しかし、この結果は彼らの仮説を支持するものではなかった。頸部神経根症患者の比較的多く（22.1%）に正中神経の異常が認められたが、頸部神経レベルは予想通りには頻繁に相関しなかったのである。 著者らは、末梢神経の解剖学と生理学に関する現在の理解は、CTSのダブルクラッシュ説と矛盾していると結論づけた。 さらに最近、同様の前提で、Kwonらも有意な相関を見いだせなかった。

別の最近の研究では、Flakらが手根管症候群と頸部神経根症の両方を持つ患者30人を（X線、磁気共鳴画像、神経電図、体性感覚誘発電位（SSEP）を使って）調べ、DCSが存在すると主張したものの、私は答えよりも疑問ばかり残っている。 例えば、CTSと頸部神経根症の症状は非常によく似ていることがあり、著者らは、それらをどのように区別しているのか、包括基準で詳しく説明していない。 また、CTSの電気診断による確認が必要であるが、22人の患者にしか異常が見られなかったことも混乱を招いている。 彼らは、正中神経と上腕神経叢の間に、伝導振幅の減少 と伝導潜時の増加の両方について統計的相関があると 報告しているが、相関係数については報告していな い。 彼らは、椎間孔狭窄の側方化と正中神経SSEP異常の「コンプライアンス」を「71.4%」で見出した。 (21.4人?42.8面?)であったが、左右、両側ともの数値は示さなかった。 彼らはまた、「方法」で前述したWilcoxon、Ancova、Anova、Chi二乗、重回帰分析の結果を提供していない。

DCSに関するカイロプラクティック文献

CTSのカイロプラクティックケアに関する査読論文は比較的少なく（表1）、マリアーノらだけが患者がDCSのケースを持っていたと主張している。 頚部と上背部の痛み、左腕への放散痛、左手のしびれと知覚異常、頚椎の触診による圧痛、筋スパズム、小節関節の運動低下から、頚部神経根症の診断が下された。 その他の所見は，左多裂筋外転筋のわずかな筋力低下を除き，正常であった． X線検査では，C4-7レベルの椎間板変性と椎間孔の狭窄が認められた． 筋電図所見からCTSと追加診断された。 患者は、脊髄マニピュレーション、超音波治療、電気神経刺激、家庭用牽引装置による治療を受けたが、これらはすべて首と上背部に対するものであった。 CTSはリストスプリントで治療された。

マリアノの報告は、患者が実際にCTSを持っていたかどうかに多少の疑問を残す。 PhalenテストとTinelテストは陰性であったが、これらの操作（特にTinelテスト）はかなりの偽陰性率を持っている。 第二に、CTSの診断には、感覚伝導速度と運動伝導速度がより一般的な電気診断法であるが、Marianoらは神経伝導速度が評価されたかどうかを報告していない。 WilbournとGiliatt、MorganとWilbournの疑 問を考慮すると、（1）Marianoの患者の症状は （手首ではなく）頸椎に起因すると仮定し、（2） この患者は運動線維のみを含むCTSの一形態 であったと認める場合（極状筋外転弱とEMG所見が示す ように）、おそらくこれをDCSと認めることができ るだろう。 もうひとつの可能性は、Mariano のケースが実際には頸部神経障害だけだったということである。

Upton と McComas のモデルへの代替案

手根管症候群は、それ自体、手首というよりも上半身の問題であるとする意見がある。 Donaldsonらによると、”CTSの説明は、しばしば四肢の病態生理神経障害に狭く焦点を当て、CTSの病因と維持における生理学的システムのより広い統合は行われていない。”とのことである。 329>

Murray-Leslie と Wright は、CTS 患者のグループにおいて、対照群 よりも椎間板狭窄と外側上顆炎の程度が大きいことを 発見した。 彼らは、これらの部位で軟部組織の変性を可能にする結合組織の変化があるかもしれないと推測した。 Osterman氏は、この推測を「結合組織 の基礎にある一般的な状態の可能性」と解釈し ている。 同様に、UptonとMcComasが観察した臨床的関連は、頸椎と四肢の関節に影響を及ぼす変形性関節症が共存し、各レベルで独立した神経病変があることが原因であるとした

また、手根管における正中神経の圧迫は、機械的にストレスのかかる体位や身体活動から生じる多部位の問題の最も明白な病理的特徴にすぎないという指摘もされている。 Richardsonらは、”上肢の衰えと痛みが、バイオメカニクスと使用パターンの変化を引き起こし、上肢の浮腫を増加させ、その結果、手根管圧力が増加する可能性がある “と提唱している。 Bednarikらは、(1)頸椎と上肢の両方への機械的ストレスを伴う共通の外因的要因が、同時に脊椎症の加速と陥没症候群を引き起こすか、(2)頸髄症による脱力や調整不良が、手の代償的過使用につながるかもしれないと示唆した。 Leahyは手根管そのものの役割を疑い、肩、腕、前腕など神経が巻き込まれる可能性のある多くの部位を示唆した。 彼は主に神経が筋肉の下や中を通ることが知られている場所に焦点を当て、筋肉の痙攣、癒着、浮腫などの要因がそのような部位で神経圧迫を引き起こす可能性があるためである

上記の考えは、Novak と Mackinnon が提供する、より詳細なモデルによって表されるか、少なくとも暗示されている。 ある種の姿勢や体位は、神経が巻き込まれている部位の緊張を高めたり、圧力を高めたりする。 例えば、手首を伸ばしたときの正中神経や腕を上げたときの腕神経叢など、神経を緊張状態に置くと、神経の血液供給が損なわれる可能性があります。 巻き込まれた部位の神経を圧迫すると、神経の浮腫、炎症、線維化、および神経の可動性の低下を引き起こす可能性がある。 2. 姿勢によって筋肉が短縮した状態になると、時間の経過とともに適応的な短縮が行われる。 伸展すると、短縮した筋は局所的な不快感を生じ、筋が神経を横切る場合、神経は二次的に圧迫されるかもしれない。

3. 異常な姿勢は、一部の筋を伸長または短縮する（最適な筋骨格系のアライメントに対して）。 筋肉は解剖学的、生体力学的、および生理学的な変化を受け、筋力低下を引き起こす。 DonaldsonらとSkubickらは、首の筋肉の非対称的な機能が手根管症候群を引き起こす可能性があるというメカニズムを提案した。 Donaldsonは、CTS患者の頭部回転と同時に前腕の屈筋と伸筋の異常なEMG活動を観察したことを報告している。 手根管内を通る前腕屈筋腱は、屈曲時には手根横靭帯に、伸展時には手根骨の前面に、滑車にかかるベルトのように引っ張られている。 前腕の筋肉が過剰に活動すると、腱が負担する荷重が増加し、機械的ストレスが生じ、腱鞘炎につながる可能性があります。 この提案は独創的かもしれないが、腱鞘炎はCTSの病態の一部として広く引用されている 。 腱鞘の拡大は、手根管内容積を増加させ、内圧を高め、神経圧迫につながると考えられている。

18人のCTS患者のケースシリーズにおいて、表面筋電図を用いて、Skubickらは胸鎖乳突筋、頸部傍脊椎、前腕屈筋、前腕伸筋に非対称な活動を発見した。 特異的な神経筋再トレーニング（簡単な首の運動）により、すべての患者において胸鎖乳突筋の対称性の改善、前腕屈筋の活動の低下、神経伝導測定の改善がみられた。 329>

糖尿病とCTSの患者のうち、糖尿病が最初の「つぶ し」と考えられるという意見もある。 その根拠は、UptonとMcComasによる「この仮説は、 全身性不顕性神経障害を持つ患者における閉塞症候群 の発症を排除するものではない」という記述にあるようだ。 確かに、糖尿病では軸索の輸送が変化しているようです。 CTSの発生率は、糖尿病、肥満、慢性腎臓病 の患者において、予想以上に高いことが証明されて いる。 しかし、UptonとMcComasは、多発性封じ込め 神経障害の患者のほとんどが、これらや他の臨床的 要因の証拠がないことを認めている。 この概念をさらに推し進めると、Nathan らは、CTS を持つ労働者において、タバコの生涯使用量が 19%、アルコールの乱用歴が 75%、カフェインの使用量が 5%多いことを発見した。 手根管症候群の患者を治療するすべての医師は、これらの要因に注意する必要がある。 しかし、DCS に関して、これらの条件を実際の圧縮性病変と同一視することは、「リンゴとオレンジを比較する」ようなもので、元のコンセプトの自由な解釈のように思えます。

Chiropractic Considerations

CTS に対する頸椎調整アプローチの正当化として double crush hypothesis を使用したいカイロプラクターは、この仮説には議論の余地があると知っておく必要があります。 手根管症候群には特定の診断基準が存在するが、ダブルクラッシュ症候群の実態は確立されていない。 DCSは、ヘルスケアの範囲では比較的不明瞭な話題であるが、カイロプラクティックにとっては重要な分野であり、施術者は治療の選択と公表の両方において注意を払うべきである。

CTS患者にとって頸椎調整が現実的な選択肢と考える前に、「どのように作用するか」を問う必要がある。 オリジナルのDCS仮説も他の提案されたモデルも、脊柱マニピュレーションの役割を直接的に支持していないが、Novak and MackinnonまたはDonaldsonらとSkubickらの仮説は、新しいモデルを開発するための良い出発点となり得る。 NovakとMackinnonが述べたシナリオは、多くのカ イロプラクターが脊椎の遠隔部位間や脊椎と四肢の病変 間の関係を説明するために用いてきた運動連鎖相互作用とうまく 整合している。 また、脊椎や四肢のマニピュレーション、筋筋膜療法、治療体操、その他の治療法の使用の根拠となる。

専門家および個人の経験から、私は、カイロプラクターの逸話はおそらく現実を反映していると結論付けている。 残念ながら、カイロプラクティックとCTSに関する限られた研究は、より公式にその主張をするのに十分な証拠を与えていない。 おそらく、興味を持った施術者は、CTSに対するカイロプラクティック治療の効果、成功・失敗率、コストなどを記録することから始めるべきだろう。 有効性が科学的に立証されれば、頸椎のアジャストメントがどのように末梢機能障害の緩和につながるかを説明するのが適切であろう。 我々の専門職は、一般的に、治療効果について根拠のない主張をしていると非難されている。これまでのところ、ダブルクラッシュ仮説に対するカイロプラクティックの信頼は、その一例であるように思われる

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