Abstract

巨細胞性心筋炎はまれで，しばしば致命的な疾患である． 心原性ショックによる血行動態の急激な悪化が最もわかりやすく，機械的循環補助や心臓移植を緊急に検討する必要があることが文献にしばしば記載されている。 今回われわれは，初期症状は心筋炎と一致していたが，その後，明らかな血行動態の悪化や劇的な症状を伴わずに左室収縮機能が急速に低下した60歳男性の症例を報告する． 心筋内生検により巨細胞性心筋炎が確認された． 副腎皮質ステロイドとカルシニューリン阻害剤による免疫抑制の併用により，1年後に症状は消失し，左室機能は持続的に回復した． 本症例は，巨細胞性心筋炎が必ずしも心原性ショックを呈するとは限らないことを明らかにし，原因不明の新規発症心筋症の評価において，適時診断が管理および予後に明確な臨床的意味を持つことを考慮すべきであると述べた。 はじめに

Giant Cell Myocarditis（GCM）は、左室収縮機能の低下と心原性ショックを伴う急速な血行動態の悪化が最も顕著な症状であり、稀でしばしば致命的な疾患である。 今回、我々は劇症型心不全を発症しなかったGCM確定患者の症例を報告し、GCMの症状の多様性と認知不足の可能性を強調する。 彼は既知の心血管危険因子を持たなかった。 身体所見は正常であった。 心電図ではびまん性のST上昇を認め，心筋トロポニンIが7.6ng/mL（基準範囲≦0.04ng/mL）であった。 緊急の心臓カテーテル検査では，血管造影上，冠動脈は正常であった． 入院初日の経胸壁心エコー図（TTE）では，左室機能，室径，壁厚が正常であった（図1（a），http://dx.doi.org/10.1155/2015/173826の補足資料の動画1参照）． 続いて造影剤による心臓磁気共鳴（CMR）撮影を行ったところ、左室収縮機能は正常で、駆出率（EF）は55％、非冠状動脈分布に経壁および中壁後期ガドリニウム増強（LGE）の複数の斑状領域が認められた（図2（a））。 心筋炎と推定され、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）による治療が行われた。 症状は消失し，トロポニン値も低下した．

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

入院5日目に，新たに労作時呼吸困難，発作性夜間呼吸困難，胸部不快感の反復を訴えた． 血圧は入院時の130/80から100/70mmHgに低下した。 リズムは洞性頻脈で心拍数（HR）は110bpmであった． 頸静脈圧は7cmH2Oで、肝・頸静脈の逆流を認めた。 ギャロップ音や雑音を認めず、肺は透明で、四肢は温かく末梢浮腫を認めない。 TTEでは左室先端前壁と先端側壁の運動低下が認められ、EFは45%と軽度に低下していた。 左室壁運動異常はCMR画像でLGEを認めた心筋の領域であることが注目された。 その後2日間の連続心電図検査で、LV収縮機能が45%から25%に急速に低下し、心筋浮腫を示唆する壁厚の増加、血流停滞を示唆する左心室の自発エコー造影が認められた（図1（b）、動画2）。 同時にトロポニン値が再び上昇し、心電図上のびまん性ST上昇の持続に伴い9.6ng/mLのピークに達した（図3）。 赤血球沈降速度（ESR）、CRPなどの炎症マーカーは、それぞれ135mm/hr、329mg/Lと上昇した。 腎機能および乳酸値は正常範囲内を維持した． 有意な不整脈や心室性期外収縮は認めなかった． 軽度の症状は低用量経口フロセミドのみでコントロールされていた。

図3

LV収縮機能の急速かつ劇的な低下を考慮し、心内膜生検を施行した。 顕微鏡で観察すると、広範な壊死と好中球、好酸球、多核巨細胞からなる炎症性浸潤が認められ、巨大細胞心筋炎（GCM）の病理診断に一致した（図4）。 免疫抑制剤としてメチルプレドニゾロンの3日間静脈内投与を開始し、その後プレドニゾンの経口投与を緩やかに減量した。 シクロスポリンは低用量のACE阻害剤と利尿剤と併用して追加された。

退院後2週間、患者は心不全（HF）の症状がなかった。 TTEでは収縮力の改善が認められ、EFは45%であった。 6週間後の再CMRでは中壁のlate gadolinium増強が斑状に残存していたが，全体の増強の程度は有意に減少していた． CMRで測定したEFは55%に正常化し、すべての壁運動異常が消失し、拡張機能障害を認めなかった（図2（b））。 初診時から5ヵ月後に心エコーによる負荷試験を行い、Bruceプロトコルを12分（12.4METS）行ったが、労作症状や心室性期外収縮は認められなかった。 心エコー検査では、運動による心筋収縮力の適切な増大が確認された。 現在、初診から約12ヶ月が経過したが、HFに対するガイドラインに沿った内科的治療（GDMT）とシクロスポリン（目標トラフレベル100-120ng/mL）とプレドニゾンを併用した免疫抑制療法（維持量5mg/日）で無症状のままである。 症状が再発した場合は、再度心内膜生検による画像診断を行う必要がある。 議論

特発性GCMはまれで、しばしば致命的な疾患である。 初期症状は急速に進行するHF、心室性不整脈、心ブロック、および/または本症例に見られるような急性冠症候群を模倣した症状の1つである。 病理組織学的には、心筋壊死を伴う多核巨細胞を伴うびまん性あるいは多巣性の炎症性浸潤を特徴とし、サルコイド様肉芽腫は認めない。 病理学的検査は、依然として診断の基礎である。

LV収縮機能の低下と心原性ショックを伴う急速な血行動態の悪化は、免疫療法に加えて、強心剤、機械的循環補助、移植を緊急に考慮しなければならないGCMの最も明白な症状である 。 今回の報告は、GCMの病態に見られる多様性を浮き彫りにするものである。 本患者の初期症状は劇症型心筋炎とは一致せず、LV収縮機能は急速かつ著しく低下したが、血行動態の悪化の兆候はほとんどなく、軽度の症状を呈したにとどまった。 このような症例は誤解を招く可能性があり、GCMの認知度を低下させる一因となる。 GCMに関するいくつかの報告では、LV収縮機能が軽度 に低下した患者もいれば、その後急速に心室機能が低下し、 HFに何度も入院した患者もいることが報告されている。 Cooper Jr.らは、彼らのGCMコホートの50％以上が、診断時にEF > 45％であったと報告している。 さらに、Kandolinらは、GCMと確認された登録患者の26％がEF≧50％であったことを示した。

GCMを強く疑う指標は、治療と予後にとって明確な意味を持つため、劇症型ではない適切な臨床状況において必要とされる。 多施設共同巨大細胞心筋炎レジストリで示されたように、免疫抑制剤を併用しない場合の無移植生存期間は悲惨である(1.8ヶ月対33.5ヶ月、)。 収縮機能が保たれている患者は、LV機能が低下している患者に比べ、無移植生存期間が改善する可能性がありますが、再発率は高く、最初の診断から8年後まで免疫療法を中止すると再発することが報告されています . 現在のデータでは、心室機能に関係なく、カルシニューリン阻害剤とコルチコステロイドの併用による治療が支持されています。 しかし、最適な治療期間はまだ確定されていない。 慢性的な免疫抑制はリスクがないわけではなく、主要な有害事象と関連しており、腎機能、骨密度、感染予防、腫瘍性疾患の監視を、長期的に生存する患者に対して定期的に行う必要がある。 結論

GCM は必ずしも急激な血行動態の悪化と心原性ショックを呈するとは限らず、最初は左室機能が正常で、原因が不明な非重症急性 HF 患者でも診断できることがある。 免疫抑制剤の併用は、副腎皮質ステロイド単独に比べ、無移植生存期間を著しく改善するため、GCMの診断を確定することは、この疾患の管理と予後にとって極めて重要である。 現在のデータは、GCM が生涯続く慢性疾患である可能性を示唆しています。 心臓移植を受けない無症候性患者に対する長期の免疫抑制の推奨は、まだ定義されていない。 したがって，長期免疫療法のリスクとベネフィットを考慮し，管理方法を個別に決定する必要がある」

Conflict of Interests

著者らは，本論文の発表に関して利害関係がないことを宣言する。 Leslie Cooperの専門的な意見と本報告書のレビューに感謝します。

補足資料