Abstract
Hydropneumothorax is a uncommon presentation of a complicated pneumonia, and very few cases in pediatric population have reported in the pasta. 本症例は，3日間の発熱，下痢，呼吸困難のため救急外来を受診した5カ月児の症例である。 初期評価では下気道感染症が疑われ，呼吸困難と低酸素症のため胸部X線検査が行われた。 その他の臨床情報とX線検査については後述するが、胸部X線検査では複雑な肺炎に続発する右側の気胸が示唆された。 12日間の抗生物質静注療法を行い、胸腔チューブによるドレナージが必要であった。 患者は完治して自宅へ退院した。
1. はじめに
気胸は、胸腔内に遊離液と空気が同時に存在するまれな放射線所見である。 胸腔穿刺、胸部外傷、食道・硬膜瘻、気管支・硬膜瘻など様々な状況下で二次的に発生することがある。 小児ではまれな疾患で、気管支瘻を伴う複雑性肺炎に続発することが多いとされています。 世界的にも小児ではまれな疾患であり、症例報告も少数しか発表されていません。 前述のように、病因は多岐にわたり、侵襲的処置の合併症、悪性腫瘍、感染症、リウマチ性疾患による二次的なものがある。 治療法は、発見された病因に応じて決定される。 本症例の主な目的は、小児に比較的よくみられる疾患のまれな放射線所見を説明することである。 症例提示
5ヶ月の患者が3日間の発熱、下痢、呼吸困難の病歴で国立小児病院の救急部に受診した。 過去に双子妊娠による妊娠28週の未熟児の病歴があった。 出生時にサーファクタントを投与され、その後人工呼吸を必要としなかった。 生後30日目には酸素依存症もなく自宅退院となった。 体重増加と摂食不耐性の問題で退院後1ヶ月間入院した。 退院3日前に地方病院を受診し、咽頭炎と診断され、アモキシシリンによる7日間の抗生物質治療が行われた。
身体所見では、脱水症状や血行不安定などの兆候はなく、過敏で泣いている状態であった。 軽度の鼻汁と肋間後退を認め、右肺野の空気の入りが低下していた。 クラックルや喘鳴は認めなかった。 心音は正常で、腹部も正常であった。
検査では、CBCは白血球18,780/mm3（好中球63％、リンパ球22％）、ヘモグロビン9.46 gr/dL 、血小板56万5000/mm3が報告された。 血液ガスでは、pH7.34、pCO2 42 mmHg、pO22 38.2 mmHg、EB -3.58, 22 mEq/L、BUN 4 mg/dL、クレアチニン 0.26 mg/dL、CRP 224 IU/Lと報告された。 入院時に採取した2種類の血液培養は陰性で，検便は正常，ロタウイルスとアデノウイルスのラテックスは陰性であった。
呼吸困難の患者を発見し胸部X線を施行した． 胸部X線ではradiolucent image、限局性右肺を認め、肺の一部崩壊は限局性気胸に関連すると思われる胸膜癒着を示唆する像であった。 気胸の経胸壁ヘルニアが見られた。 横隔膜が見え、胸部内に腸は見られなかった。 気胸と診断し、気液平衡は水腫性気胸と一致した（図1）
胸部CTを施行したところ、広範囲に限局した右気胸があり、左肺はほぼ完全に虚脱していることが確認された。 右肺の虚脱を示すパターンは非典型的で、胸膜は前胸壁に癒着し、少量の胸水が胸郭の前外側と後外側に分布していた。 図2）。図2
気胸は胸腔チューブで処置された。 処置後の胸部X線では気胸は完全に消失していた(図3)。 胸水の培養からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が報告された。 12日間の鼻腔内酸素吸入と14日間のクリンダマイシンの静脈内投与が行われた。 さらに7日間trimethoprimによる抗生物質治療を行い退院となった． 1ヵ月後の経過観察では胸部X線は正常で無症状であった（図4）。
3. 考察
気胸の変種として稀に水様気胸があります。 胸膜腔内に遊離液と空気の両方が存在する。 小児集団では、気胸は横隔膜ヘルニアの破裂、胸腔穿刺後、外傷、および結核などの感染症に関連している。 その他の原因としては，悪性腫瘍，胸部外傷後，肺切除術の二次的なもの，感染症，肺梗塞，嚢胞性肺疾患，閉塞性肺疾患，まれに皮膚筋炎などの結合組織病がある。 文献上、MRSAによる複雑性肺炎に関連した症例報告はなかった。
気胸と胸水は、一般的に突然の片側胸部痛と呼吸困難の発症で示される。 通常、空気の流入の減少に伴う非対称的な胸郭の拡張が観察される。 気胸の診断は、胸部X線検査で疑い、CT検査で確定する。 胸部X線では、胸水は胸壁に沿った髄膜であり、横隔膜が抹消されているのが特徴的である。 気胸では、閉じ込められた空気が胸腔内圧の上昇を招き、液体の界面を消失させるため、メニスカスは観察されない。 横隔膜破裂の診断には、高い臨床的疑いと胸部X線写真の注意深い観察が必要である。 横隔膜破裂の可能性を示唆する放射線学的特徴としては、横隔膜の隆起、横隔膜の不規則な輪郭、胸部のガス気泡、胸部への経鼻胃管、下葉の圧迫性無気肺などがある。
超音波は過去に気胸の特徴を可視化するために使用されてきた。 ある研究で見られた超音波の徴候は、胸水上部のガス状の胸水、前後の呼吸運動と表現される「グライディングサイン」の消失、空気液面の移動である「カーテンサイン」であった。 また、胸水内の微小気泡による “polymicrobullous “像が観察されることがある。
単純性胸水と気胸の管理には、重症度によって異なるプロトコルがある。 初期治療は、気道、呼吸、循環の管理に焦点を当てるべきである。 著しい呼吸困難のある患者には、多くの場合、明確な気道確保と基礎疾患の積極的な管理が必要である。 酸素は気胸の再吸収率を高める可能性があり、肺野の30％を超える気胸がある場合には、4倍の効果があることが実証されている
気胸と単純な胸水の違いは、気胸の適切な治療にはしばしば、液体を抜くためと空気を抜くための2本の胸部チューブを特定の場所に設置しなければならないため、必要となる。 一方、単純な胸水貯留の場合は、胸腔チューブ1本で済むことが多い。 小児での症例はほとんど報告されていない。 気胸は新生児や青年に最も典型的にみられる。 診断はX線検査で疑い、CT（コンピュータ断層撮影）が選択される。 超音波検査は気胸の性質を判断するのに最適な方法ではない。 小児集団における初期治療では、気道の評価、心臓のモニタリング、および即時の安定化を行う必要がある。 胸腔チューブ挿入は、液体を排出し、空気を除去するために必要です。 横隔膜ヘルニアは、小児に現れる重要な診断であり、病因の可能性を排除する必要がある。
略語
| ED: | 救急部 |
| CT: | コンピュータ断層撮影 |
競合利益
The authors declare no competing interests.
競合利益はないと宣言しています。