子宮内胎児死亡後の経膣分娩を成功に導いた期待管理

子宮内胎児死亡後の経膣分娩を成功に導いた期待管理

子宮内胎児死亡後の経膣分娩を成功に導いた期待管理7183 閉鎖子宮の女性における妊娠第2期または第3期の子宮内胎児死亡の管理は困難である。 我々は，子宮内胎児死亡後に期待管理により経膣分娩を成功させた子宮内胎児死亡女性の1例を報告する． 子宮内胎児死亡の場合，子宮内留置をうまく減らせば，経膣分娩が可能な場合がある． 縮小が不可能な場合は、予後管理によって子宮後屈を軽減し、それによって子宮収縮が自然に起こるようにすることができる。 その後、経膣分娩が可能になることもある。

1. はじめに

子宮拘縮は、大きくなった後屈した子宮が小さな骨盤に入り込んでしまう、妊娠中のまれな合併症である。 原因としては、過去の手術による骨盤内癒着、骨盤内腹膜炎、子宮内膜症、子宮筋腫、子宮奇形などが報告されている。

一般に、子宮陥入のある女性には経膣分娩は禁忌である。この状態は、産科内子宮破裂の高いリスクと関連しているからである。 分娩直前まで子宮が収縮しない場合は、帝王切開による分娩が推奨されます。 しかし、子宮内胎児死亡（IUFD）の場合、帝王切開は出血などの合併症や妊婦の身体的・心理的負担のリスクがあるため、経膣分娩を試みることが合理的である。

今回われわれは，子宮収縮を伴う女性において，IUFD後の妊産婦管理により経腟分娩に成功した1例を報告する。 また、このような症例に対する治療戦略についても述べる。 症例呈示

患者は37歳の初老の女性であった。 子宮筋腫の既往があり，卵巣内膜嚢胞の破裂による膀胱摘出術を受けたことがある。 妊娠5週目に行った経腟超音波検査で子宮底に6cmの筋腫を認めた。

妊娠16週6日に腹痛と性器出血を発症し、当院に入院となった。 鏡検では子宮頸部が視認できず，微量の出血を認めた。 膣診ではダグラス袋に固形腫瘤を触知し，外子宮口は恥骨結合より上方に変位していた。 これらの所見から、子宮収縮が疑われた。 子宮陥入を軽減し、症状を緩和するために、排尿後、膝から胸をつけた姿勢をとるように指導した。 しかし，妊娠18週4日になっても腹痛と性器出血は持続し，身体所見も変化しなかった。 妊娠18週5日に、より詳細な所見を得るために磁気共鳴画像装置（MRI）を追加で施行した。 MRIでは、ダグラスの袋に大きな筋腫が係留し、子宮頸部が頭尾方向に伸びていた。 子宮は強く後屈し、そのため眼底と子宮後壁が仙骨隆起と恥骨結合の間の骨盤に巻き込まれていた（図1）。 MRI所見から、患者は子宮収縮と切迫流産と診断された。

(a)

(b)

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(b)

図1

Sagittal T2-?妊娠18週目の加重磁気共鳴画像（MRI）では、ダグラスの袋に大きな筋腫（白いアスタリスク）が係留されていることがわかる。 子宮頸部（白矢印）と子宮前壁（破線）は頭尾方向に伸展している。 眼底と子宮後壁（点線）は仙骨隆起と恥骨結合の間の骨盤内に巻き込まれている。 破線矢印は子宮外膜（a）、内膜（b）を示す。 F＝胎児、P＝胎盤（a、b）。

その後、入院して同様の管理を続けたが、作戦は不成功であった。 そこで、徒手的に切開を縮小することが計画された。 しかし、妊娠19週5日目にIUFDが発生した。 直ちに全身麻酔下で経膣的、経直腸的徒手整復を試み、経膣分娩を達成したが、不成功に終わった。 子宮血流が減少し、子宮腔が縮小することを期待し、予後管理を計画した。 週1回外来で検鏡と骨盤診察を行い、4週間弱の経過観察を行う予定であった。 予後管理中の血液検査では、感染症や凝固障害の兆候は認められなかった。 出産前の血中フィブリノゲン濃度の最低値は335mg/dlであった。

妊娠22週3日（IUFD後19日）、鏡検で子宮頸部を目視で確認した。 骨盤内診査ではダグラス袋の筋腫はまだ触知されたが、外子宮口は正常な位置で触知された。 妊娠23週5日（IUFD施行28日後）、子宮収縮により自然消退した。その後、子宮頸管を機械的に拡張した後、ジェメプロスト膣座薬にて陣痛を誘発した。 浸軟した胎児は無事娩出された． 患者は分娩後順調に経過し，問題なく退院した． 分娩3ヶ月後のMRIで、子宮底に大きな筋腫を認めた（図2）。 子宮筋腫は次回の妊娠時に閉鎖子宮を再発させる可能性があるため、腹腔鏡下子宮筋腫核出術と子宮後壁と直腸の癒着剥離術を施行した。

3.考察

今回、子宮蓄膿症の女性において、IUFD後に期待管理で経膣分娩に成功した症例を報告した。 本例と既報の症例から、子宮収縮期女性の第2期または第3期IUFDの治療戦略を提案する。

我々の知る限り、子宮収縮期女性の第2期または第3期IUFDに関する症例報告は3件である。 本症例は4例目である(表1)。 最初の症例では、患者は妊娠 23 週に IUFD と診断された。 子宮を縮小する試みは失敗した。 その後、子宮収縮があるにもかかわらず経膣分娩が誘発されたが、これも失敗した。 最終的に、自然破膜の後、経膣分娩が達成された。 2例目は、妊娠28週でIUFDと診断された患者さんです。 徒手整復を数回試みたが失敗した。 最終的に帝王切開で分娩した。 3例目では、患者は妊娠21週目にIUFDと診断された。 後弯した子宮があるにもかかわらず、経膣分娩が誘発されましたが、成功しませんでした。 その後、徒手による子宮の縮小を行い、子宮の縮小に成功し、再度分娩誘発を試みたところ、経膣分娩に成功した。 子宮収縮を起こした女性が妊娠第2期に人工妊娠中絶を行ったケースも報告されています。 手動で子宮を縮小しようとしましたが、うまくいかず、最終的に帝王切開分娩が行われました。 しかし、これらの報告には出産時の妊娠年齢やIUFDの診断から出産までの時間に関する情報が欠けています。 これらの報告では、IUFDの原因については触れていない。