Abstract

甲状腺切除術（片側甲状腺葉切除術）とは、甲状腺を半分切除することである。 甲状腺結節や小分化癌の疑いで行われることが多く、良性の甲状腺結節で行われることもある。 ほとんどの施設では、この手術は外来で安全に行うことができ、患者はその日のうちに退院することができます。 手術は一般的に経頸蓋切開で行われるが、内視鏡や経口蓋切開の方法も報告されている。 手術は、甲状腺葉の移動、甲状腺血管の結紮、副甲状腺の温存、反回喉頭神経の保護、気管からの剥離を行う。 この患者さんでは、甲状腺結節が発見され、FNAによる生検で不定形であることが判明しました。 甲状腺結節は一般的な臨床所見であり、頸部超音波検査を受けた人の20～70%近くが甲状腺結節を有している可能性がある1,2。 これらの結節の大部分は良性ですが、7-15％の患者は甲状腺がん3,4である可能性があり、そのうちの90％以上は分化型（乳頭がんまたは濾胞がん）です5。超音波検査の特徴に基づいて、甲状腺結節は悪性の疑いとして良性、低疑惑、中疑惑、高疑いに分類することができます6。 臨床医は、甲状腺機能検査と同様に結節の超音波検査の特徴を利用して、結節を細針吸引（FNA）により生検すべきかどうかを決定します。 放射線学的に疑わしい結節を生検すると、細胞病理医がベセスダ分類システムに基づいて細胞を分類し、内分泌学者や内分泌外科医に悪性腫瘍のリスクの推定を提供する7,8。 この情報は、どの患者が甲状腺切除術を必要とするか、あるいは分子プロファイリングが有効であるかを判断するのに利用される。9

患者の病歴

患者は51歳の男性で、自動車事故後に受けた胸部CTスキャンで偶然に右甲状腺結節を発見された。 甲状腺機能亢進症や甲状腺機能低下症の症状や徴候はなかった。 その後、主治医の診察を受け、甲状腺機能検査、画像診断、そして最終的にはFNA生検を依頼された。 臨床検査は正常であった。 超音波検査で、2.3cmの右甲状腺葉の結節が見つかり、非常に疑わしい特徴があった。 生検は “atypia of undetermined significance “またはAUSと一致すると判断された。 この患者には甲状腺癌の家族歴があり、彼の姉と父方の祖父は共に甲状腺乳頭癌の治療を受けている。 彼の家族歴、超音波検査、生検の所見から、診断的甲状腺腫切除術が推奨された。

Physical Exam

甲状腺結節の評価は、甲状腺だけでなく隣接頸部リンパ節にも焦点を当てた身体検査から始まる6。 追加の結節は、最終的に行われる手術に影響を与えるかもしれない。 結節の質感と可動性を評価する必要がある。 固定した固い結節は、より侵攻性の高い病態を示すかもしれない。 リンパ節腫脹や過去の頸部手術の瘢痕に注意する必要がある。 リンパ節腫脹は、癌の転移を示唆することがある。 患者、家族、医師が指摘する患者の声の異常は、さらに評価する必要があり、反回喉頭神経への浸潤を除外するために喉頭鏡検査が必要となる場合がある。 患者の体格、頸部の幅、頸部の長さ、自然な皮膚のしわ、および甲状腺/結節の大きさは、切開する場所を決定する上で外科医を助ける。

この特定の患者の場合、右甲状葉に偶然発見された 2.3 cm の結節があった。 彼は痩せた紳士であったため、結節は身体検査で触知可能であった。 それは可動性でゴムのようであった。 甲状腺には他に触知可能な結節はなかった。 頸部リンパ節腫脹、声の変化、手術跡はなかった。 BMIは23で、頸部の幅と長さは身長に合っていた。 胸鎖乳突筋、甲状軟骨、輪状軟骨、胸骨上ノッチを含む通常のランドマークはすべて容易に識別でき、触知可能であった。

画像診断

甲状腺超音波検査は、甲状腺結節の疑い、または他の画像診断（CTスキャンなど）で偶然見られた甲状腺結節を示唆するX線所見を持つ患者にとって、選択すべき画像診断法である6。 これらの特徴には、組成、エコー源性、辺縁、石灰化の有無、および形状が含まれる。 これらの情報を総合して、結節をリスク層別化し、FNAの適応とするかどうかを決定することができる。 一般に、低エコー性、不規則性、幅より高さのある結節、結節内の微小石灰化の存在は、悪性腫瘍の可能性を高める。6 頸部のCTスキャンやMRIなどの他の画像診断法は、局所または広範囲の結節性進展を伴う進行性癌など、より進行した疾患を持つ患者にのみ用いられる6。

この患者の場合、超音波検査で図1と図2に示すような微小石灰化を伴う最大寸法2.3cmの異型結節を認めた。

図1. 右甲状腺葉内の結節の横断面図；白い矢印は微小石灰化。

図2.結節の矢状面図。 結節の矢状断面図。

Natural History

細胞学的に良性の結節の自然史は完全に理解されていない。しかし、利用可能なデータは、大多数の結節が最初に発見されてから3～5年後にサイズが大きくなることを示唆している10、11最終的には、症状による手術または生検の繰り返しが必要となるかもしれない。 10-12

未治療の生検確定分化型甲状腺癌の自然史は、これらの患者のほとんどが手術を受けることを考えると、より理解しにくいものである。 しかし、最近、より進行性あるいは侵襲性の危険因子がない限り、1cm未満の小さな甲状腺乳頭癌の観察に関心が持たれている。 限られたデータではあるが、これらの小さな乳頭癌は時間とともに劇的に進行することはなく、その多くは治療せずに経過を見ることができるようだ13

治療の選択肢

甲状腺結節に対する治療の選択肢は、X線所見、生検結果、甲状腺機能検査、局所症状によって異なる。 結節が超音波で良性に見え、症状がなく、甲状腺機能亢進症を起こしていない場合は、観察することもある。 中毒性腺腫または中毒性多結節性甲状腺腫に一致する良性に見える結節は、手術、放射性ヨウ素療法、またはチオナミドで治療することができる。 超音波検査で疑わしい結節は、生検を受けるべきである。 生検の結果が良性であれば、経過観察を行うことができる。 初回のFNAが非診断であった場合は、再度の生検が適応となることがある。 生検結果が不確定または疑わしい患者には、分子プロファイリング検査でさらなるリスク層別化が可能であり、患者は診断的甲状腺切除術を受けることを検討できる6。 生検の結果が不確定／疑わしいもので、両側の甲状腺葉に結節がいくつかある場合、または基礎に甲状腺機能低下症がある場合は、初期治療として甲状腺全摘術を検討することができる。 まず、超音波検査で結節が疑われたこと。 第二に、生検の結果が不確定であったこと。 第三に、彼は甲状腺癌の家族歴があり、全体的なリスクを高めている。 もし本当に手術を避けたいのであれば、結節の分子プロファイリングを行い、病変をさらにリスク層別化することも検討できたはずです。 しかし、彼がそれ以外は健康であることを考えると、甲状腺切除術のような低リスクの手術は、分子プロファイリングと比較して、非常に合理的で確実な方法である。 当時、手術の成績は芳しくなかったので、彼の手術助手や研修生の何人かが、その改善を試みた。 最も成功したのはTheodor Kocherで、術後の甲状腺機能低下症を最小限に抑えようと、片側甲状腺葉切除術を最初に説明した14

その時代以来、甲状腺切除術は非常に安全な手術となり、合併症も非常に少なくなっている。 多くのセンターでは、甲状腺摘出術は外来で行われる。

歴史的に、甲状腺癌は積極的に治療され、ほとんどの患者は甲状腺全摘術を受けた。 現在の文献によると、小さくてリスクの低い癌で甲状腺全摘術を受けた一部の患者の生存率には、ほとんど差がないようである。 さらに、甲状腺がんの遺伝的・分子的基盤に関する研究がかなり進んでおり、治療のための遺伝子ターゲットの創出につながる可能性があります。 これらの知見を総合すると、将来的にはより積極的でない甲状腺手術の必要性が出てくるかもしれません。 最終的に、手術の決定や手術の範囲は、外科医、内分泌学者、患者さんの間で話し合うことになります。

この患者さんの場合、最終病理検査で最大寸法2.1cmの甲状腺乳頭癌が見つかりました。 他に進行性疾患を示唆する特徴はなかったが，患者は対側葉観察と甲状腺全摘術のリスクとベネフィットを注意深く検討した。 家族歴を考慮し、最終的に甲状腺全摘術を選択し、合併症なく実施された。

機器

Nerveana神経探知機，Neurovision Medical Products

開示事項

著者らは報告すべき開示事項を有していない。

Statement of Consent

このビデオ記事で言及されている患者は、撮影されることにインフォームドコンセントを得ており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識している。

Citations