副腎皮質機能低下症とは

副腎は、腎臓の上に1つずつある小さいが非常に重要な腺で、さまざまなホルモンや「化学伝達物質」を産生します。

副腎の働きが低下した状態を副腎皮質機能低下症といいます。

副腎皮質機能低下症の症状の多くは、ステロイドホルモンのコルチゾールの欠乏によるもので、この欠乏を改善しないまま放置すると、致命的な症状を引き起こす可能性があります。

各副腎は2つの部分から構成されています。

• 外側のリング-皮質
• 内側のコア-髄質

二つの部分は別々のホルモン機能と制御機構を持っています。

大脳皮質でのコルチゾールの産生は、脳の底部にある下垂体から分泌されるアドレナリンコルチコトロピン（ACTH）というホルモンによって制御されています。

副腎機能における下垂体の役割

下垂体が副腎によるステロイドホルモンの正常な産生を調節する方法は、ACTHの分泌を通してです。

副腎からのコルチゾール分泌が少なすぎると、血中のコルチゾールの濃度が低くなってきます。 これを下垂体が感知し、したがってACTHの放出が増加し、副腎皮質が刺激されてより多くのコルチゾールが生産されるようになる。

逆に、循環ステロイドホルモンが多すぎると下垂体からのACTHの放出のスイッチが入り、副腎のステロイドの生産が減少することになる。

副腎皮質機能低下症の原因は何か

原発性副腎皮質機能低下症またはアジソン病

原発性副腎皮質機能低下症またはアジソン病は、副腎自体の障害から起こります。 これは通常、「自己免疫疾患」であり、免疫システムが、ウイルスや細菌ではなく、体の組織を攻撃する抗体を産生します。

アジソン病では、抗体が副腎皮質を攻撃し、損傷や瘢痕化を引き起こします。 副腎皮質に対する抗体は、一部の患者さんの血液から検出されることがあります。

二次性副腎機能低下症またはACTH欠乏症

二次性副腎機能低下症、またはACTH欠乏症は、下垂体の病気によって起こり、その二次作用として副腎不全につながります。

他の原因

副腎の結核も副腎機能低下症を引き起こすことがあります。 これは20世紀以前の英国でよく見られたアジソン病の原因であり、現在でも低開発国では主要な原因となっている。

結核は皮質、髄質ともに腺全体を破壊する。 通常、他の臓器、特に肺に結核の徴候がある。

結核による副腎の破壊は、ホルモン欠乏が臨床的に検出されると不可逆的です。

稀な原因

多くの稀な疾患が副腎に影響を及ぼす可能性があります。 一般に、副腎の欠損が臨床的に明らかになるためには、両方の副腎の少なくとも80％が損傷していなければならない。

原発性副腎機能低下症と関連するまれな疾患

• 副腎白質ジストロフィー（副腎の変性とともに、脳内の神経線維を覆う髄鞘、つまり「絶縁体」が失われる遺伝病）。
• アミロイドーシス（アミロイドと呼ばれる異常物質がさまざまな組織に蓄積し、その機能を損なうまれな疾患）
• 両側副腎摘出術（副腎を外科的に切除する手術）
• 。
• 先天性副腎過形成（酵素の欠陥により、副腎によるステロイドホルモンの生産に問題が生じる一般的な遺伝性疾患）
• 薬物（例：ケトコナゾール（ニゾラル）、メチラポン（メトロピロン）、マイトタン）
• 家族性グルココルチコイド欠損症（ACTH受容体の変異）
• 先天性副腎過形成（副腎で生じる酵素異常）
• 薬物（ケトコナゾールの変異など）
• ヘモクロマトーシス.
• 出血-通常、抗凝固剤投与中または敗血症（「血毒」）が存在する患者.
• HIV関連副腎炎症.
• 転移（体の別の部位からのがんの広がり）.
• HIV関連炎症（抗凝固剤、抗血清）.
• 抗血液漏出（抗凝固剤投与中または敗血症を有する患者の出血.
• サルコイドーシス.

二次性副腎機能低下症を伴うまれな疾患

これは、副腎に直接作用するのではなく、下垂体に作用する原因による副腎欠乏を意味します.副腎機能低下症を伴うまれな疾患は、副腎の機能低下症です。

下垂体は、血中のコルチゾールの量に反応して副腎コルチゾールの産生を調節しています。 しかし、下垂体は天然のコルチゾールと薬やステロイドクリームから吸収された合成ステロイドを区別できません。

誰かがそのような治療を受けると、下垂体のACTHの生産が低下し、結果として副腎皮質が比較的不活性化されます。

ステロイド治療を急に中止すると、副腎が再び完全な製造能力を取り戻すのに数週間から数カ月かかるため、患者は突然コルチゾールが不足することがあります。

これが、中・長期ステロイド治療中の患者が薬の服用を急に中止しないよう助言される理由です。

副腎皮質機能低下症の経過は？

自己免疫性アジソン病は慢性（つまり長期間）であり、副腎皮質の損傷が明らかになる何年も前に、その人の血液中に副腎皮質への抗体が検出されることがあります。

治療によってこの自己免疫攻撃を防ぐことができるという証拠はなく、同じ人の他の臓器にも影響を与える可能性があります。 したがって、アジソン病を患う人は、白斑、自己免疫性甲状腺疾患、悪性貧血、副甲状腺機能低下症など、他の臓器特異的自己免疫疾患のリスクが高くなります。

自己免疫疾患の患者さんは、セリアック病のリスクも高くなります。

誰が罹患するか

原発性副腎機能低下症は比較的まれで、たとえば（英国の）ノースイーストテームズ地域では10万人に6人程度にみられます。

より一般的なのは、喘息などの症状でコルチゾール様ステロイドを摂取することによって起こるACTH欠乏症です。

コルチゾールは、身体的ストレス（例えば緊急手術）に対する身体の反応の一部として必要とされます。

副腎皮質機能低下症の症状は？

アジソン病の症状の発現は、通常微妙である。

患者はしばしば失神やめまいを感じ、脱力感、疲労感、体重減少を感じることがあります。 少なくとも50％の患者は、漠然とした腹痛やその他の腸の症状を訴えます。

皮膚の色素沈着（日焼けのような）は、アジソン病でよくみられます。 患者さんによっては、休暇の後もずっと日焼けが続くことがあります。 これは、皮膚の色素細胞（メラノサイト）を刺激するACTHレベルが上昇したためです。

患者さんは時々、うつ病などの精神的な問題に悩まされます。 また、関節痛や筋肉痛に悩まされる方もいます。

ごくまれに、副腎（付録の図1参照）に出血して、急性の激しい背部痛を起こすことがあります。 この症状は、ワルファリン（マレバンなど）のような血栓を防ぐ抗凝固剤を投与されている患者さんでは特に調査する必要があります。

一部の重症感染症、特に髄膜炎菌性敗血症では、副腎への出血が起こることがあります。

コルチゾールの損失は、カテコールアミンホルモンと薬（例えばノルアドレナリン）に反応しない低血圧（血圧低下）をもたらす。

アジソン病の診断は？

アジソン病の色素沈着は特徴的で、特に指関節や肘などの皮膚の露出部や外傷部に顕著に現れます。

時に、よく噛まれる頬の内壁にも色素沈着がみられます。

患者さんには、臓器特異的自己免疫疾患の徴候が見られることもあります。 白斑と呼ばれる異常な青白い皮膚や、時には甲状腺腫のような甲状腺疾患の証拠も含まれます（首の腫れ）。

重度のコルチゾール欠乏症では、血圧のコントロールに異常があります。

起立時に血圧が異常に低下することがあります（姿勢低血圧といいます）。

アジソン病では最高血圧は通常110mmHg未満です。 非常に低い血圧は、患者が倒れる危険が差し迫っていることを示すサインです。

アジソン病を疑った医師は、血液検査を実施します。 コルチゾールと関連ホルモンのアルドステロンの深刻な欠乏症の患者は、しばしばナトリウム値が低く、カリウム値が高くなる。 (しかし、40％の患者さんではカリウムが正常であることもあります）また、10％程度の患者さんではカルシウムが高くなります。

血糖値が低くなることもありますが、小児や大手術後など長期間栄養不足の患者さんを除けば、まれなケースです。

急性疾患の場合、コルチゾール値が500nmol/l未満であれば副腎機能低下症と一致する可能性があるが、200nmol/l未満であれば非常に異常であり、診断を強く支持するものである。

血球計算では、好酸球（白血球の一種）が上昇し、悪性貧血の併存により異常に大きな赤血球（大球）が検出されることがあります。

血液検査では、甲状腺機能、ビタミンB12、葉酸、鉄、他臓器（甲状腺、胃壁細胞、内膜）に対する抗体を調べ、自己免疫疾患に関連していないかチェックします。

専門的な検査は通常内分泌科で行われ、ACTH、アルドステロン、血漿レニン活性、ノルアドレナリン、アドレナリンを含むその他の副腎ホルモン測定とシナクテンテストなどが含まれることがあります。

原発性副腎皮質機能低下症では、下垂体が副腎への刺激を強めることでコルチゾール不足を是正しようとするため、ACTH値は通常80ng/l以上（高値）である。 下垂体疾患やステロイド抑制によるACTH欠乏症の場合は、ACTH値は検出されません（一般に10ng/l以下）。

シナクテン検査では、合成ACTHを静脈に注射し、採血してコルチゾールの反応を測定します。 低用量」（250マイクログラム）または「短時間シナクセンテスト」は、副腎皮質機能低下症のどのような原因でも異常となる。

特に数日間にわたるシナクテンの高用量投与では、ACTH欠乏症の患者ではしばしばコルチゾール値が正常になるが、原発性副腎機能低下症の患者では上昇しない。

追加検査として、結核を調べるために胸部X線を撮る必要がある。

場合によっては、カルシウムの沈着（結核の兆候）を調べるために副腎のCTスキャンを行うこともある。

他に考えられることは？

診断のつかないアジソン病の患者さんの中には、虫垂炎などの腹部の病気と誤診されることがあります。

手術後、傷跡が茶色になり、虫垂が正常であることから正しい診断に至ることもあります。

診断における最大の問題は、副腎皮質機能低下症を単に考えていないことです。 副腎皮質機能低下症が確認されると、副腎不全の根本的な原因に関連する診断上の問題が生じることがあります。 この場合、原因を絞り込むために、さらに専門的な検査が必要になることがあります。

かかりつけ医は何ができるか

かかりつけ医は、電解質（塩分バランス）、腎機能、コルチゾールレベルについて採血を行うことができます。

採血後、すぐにコルチゾールの補充を開始することができます。 内分泌の専門医に紹介します。

自分でできることはありますか？

治療は一生続くことがほとんどです。

治療を怠ると命にかかわることもありますので、副腎皮質機能低下症の患者さんには簡単な予防策をとっていただく必要があります。

主な問題は、大きな手術などの身体的ストレスがかかると、コルチゾールの必要性が高まることです。

すべての患者は、自分の状態を記載した警告カードを携帯し、副腎の補充に依存していることを説明することを勧められるだろう。 これにより、昏睡状態や倒れたときに命を救うことができるかもしれません。

アジソン病の患者は、自宅や休日に錠剤を余分に持っておくこと、また注射できるようにヒドロコルチゾンのバイアルを用意しておくことも必要です。

患者が意識不明であったり、経口薬を飲むことができない場合は、医療専門家であれば誰でもこれを投与することができます。

コルチゾールの最もよい補充療法は、経口ヒドロコルチゾン（例えばヒドロコルトン錠剤）です。 これは正常なコルチゾールに非常に近く、血中濃度は容易に測定可能です。

コルチゾールの正しいレベルは、その日の最初のヒドロコルチゾン錠の前に採血し、錠剤の後に一定の時間間隔で採血することで確認することができ、「ヒドロコルチゾン日曲線」と呼ばれています。

採血は夕方以降に行いましょう。

目標は、コルチゾール値を午前中は高く（ただし1000nmol/l以下）、午後と夕方は低く（100～300nmol/lの間）保つことである。

これは、日中の体内のコルチゾールレベルの正常な変動を模倣したものです。 通常、起床時に10mg、昼食前と夕食前に5mgを服用します。

酢酸コルチゾン、プレドニゾロン（Deltacortrilなど）、デキサメタゾンなどの他のコルチコステロイドを使用することもあります。

ただし、プレドニゾロンやデキサメタゾンの適正量を判断するのは難しいです。 そのため、長期間のステロイド治療による血管性股関節壊死（股関節を形成する大腿骨の丸頭の破壊）、骨粗鬆症、糖尿病の悪化、高血圧などの合併症が起こる可能性があります。

酢酸コルチゾンは体内で活性なステロイドに変換される必要があり、変換効率は患者によって異なります。

原発性副腎機能低下症の患者の多くは、アルドステロンという副腎皮質の別のホルモンが不足しています。

このため、フルドロコルチゾン（フロリネフ）と呼ばれるアルドステロンの合成型で補充する必要があります。 通常、1錠100マイクログラムを起床時に服用します。

副腎の中央部（髄質）から分泌される主なホルモンはアドレナリン（カテコールアミン）で、他のカテコールアミン系ホルモンは交感神経系の残りの部分（副腎髄質が構成要素）から分泌されるので、通常は補充されることがない。

副腎補充療法を受けている人が、発熱や軽い下痢・嘔吐を伴う病気を発症した場合、48時間または72時間、ヒドロコルチゾンの量を2倍にする必要があります。

大きな病気や手術の生体ストレスには、筋肉（筋肉内）または静脈（静脈内）へのヒドロコルチゾンの注射が必要です。

すべての患者は、内分泌専門のクリニックで少なくとも年1回のフォローアップを受け、24時間いつでも専門家のアドバイスや治療を受けられるようにする必要があります。

どのような転帰が考えられるか

適切な治療とモニタリングにより、生命予後と生活の質は正常である

図1：副腎内で出血し、副腎機能低下を起こしているCTスキャン

図1の患者は大手術後8日に副腎出血を発症している。

手術後の静脈の血栓（深部静脈血栓症）を防ぐために、抗凝固剤（血液をサラサラにする薬）が投与されていました。 主な症状は背中と上腹部の痛みであった。 血清コルチゾール値が検出されず，腹部CT検査で血液の存在と一致する異常な高信号強度を示す副腎の腫大（矢印）を認めたため，診断が確定された。 (Lは肝臓、Sは脾臓）

図2 ACTH欠乏による副腎機能低下症患者の浴室キャビネットの内容

疲労感とコルチゾール値が検出されない患者が紹介された

我々の検査ではACTH値が検出されないことが判明した。 下垂体疾患の臨床的証拠はなく、その他の下垂体ホルモンは正常で、下垂体のMRI検査も正常であった。

患者はステロイドの使用を否定していたが、様々な皮膚クリームを使用していた。 クリームをすべて病院に持ってきてもらったところ、ステロイド入りのスキンクリームが見つかった（矢印）。 このクリームはニキビ治療薬として使用されており、クリームに含まれるステロイドがACTHを抑制していた。

ステロイドクリームの使用を中止して3ヵ月後、血清コルチゾール値は正常で、Short Synacthenテストも正常に反応した。 血清コルチゾールは検出されず，血漿ACTHは高値を示した。

写真3Aは皮膚のしわの色素沈着（矢印），

写真3Bは肘の斑状の色素沈着（矢印）である。 患者さんの血液検査用のチューブも見えます。

腹部CTでは、両副腎が肥大し、カルシウムの斑点が認められました（3C、矢印）。 これは副腎を侵す結核を強く示唆する。 結核のツベルクリン皮膚テストは強陽性であった。

抗結核薬のフルコースが開始された。 抗結核薬はヒドロコルチゾンの分解を促進するため、血中ヒドロコルチゾン濃度を慎重に評価し、適切な補充を行うことが重要である。 (写真は患者さんの同意を得て掲載しています）。

最終更新 2011.01.23

に掲載されています。