前立腺肥大症（BPH）という概念が、広く使われている前立腺腺腫などの他の用語を差し置いて、最近私たちの環境に導入されました。 これは単なる呼称の変更ではなく、最も多い前立腺疾患（50歳以上の男性の40％）を3つの側面から統合的に捉える概念である。 著者は、BPHの診断と治療について、地域薬剤師にとって最も関心のある2つの側面であるとして扱っている。

前立腺は骨盤内空間にある腹膜外臓器の奇異な存在である。 膀胱頸部のすぐ下、尿道を抱き込むように位置していることから、ギリシャ語で「下に置かれたもの」を意味する。 年齢とともに発達し、思春期には成熟する。

正常な前立腺は筋腺性臓器であり、30％が筋肉で前部に位置し、残りは腺で後部および外側に位置しています。 原因は不明ですが、加齢に伴うホルモンの変化と関係があるようです。 男性の半数は60歳までにすでに顕微鏡的な前立腺肥大の兆候があり、70歳までには40％以上が検査で発見できる前立腺肥大症であると言われています。 前立腺の正常な大きさは、栗の実くらいです。 40歳ではアプリコットの大きさ、60歳ではレモンの大きさになることもあります。

前立腺の肥大は組織学的な概念と結びついていますが、障害もなく症状もない（その逆の）非常に肥大した前立腺も存在します。 本疾患の症状は非特異的であり、他の多くの泌尿器科疾患でも発生する可能性があります。 つまり、症状があっても前立腺肥大がある患者と、症状がなくても前立腺肥大がある患者、あるいはその両方があり、いずれの場合も尿流障害がある場合とない場合がある（図1）

Fig. Haldモデル：a)拡大と症状があり閉塞がない、b)症状と閉塞があり拡大がない、c)拡大と症状がなく閉塞がある、d)拡大と症状と閉塞がある

BPHは高齢男性に多い疾患の一つである。 通常、性機能には影響しませんが、肥大した腺が膀胱や尿道を圧迫するため、尿が出にくくなります。 排尿は困難な状態で始まり、小さな滴のような形になります。 また、頻繁に尿意を催すことが多く、切迫した尿意がある場合もあります。 多くの男性は、夜中に何度も排尿する必要があり、また、膀胱が完全に空にならないため、不快な感覚を覚える人もいます。 膀胱を無理に空にすると、膀胱が収縮し、膀胱壁が厚くなって弾力性が失われ、膀胱の筋肉の働きが悪くなるなど、事態が悪化することがあります。 膀胱に尿がたまると尿路感染症になりやすく、無理に尿を流そうとすると上向きになり、最終的には腎臓を傷つけてしまいます。

尿道の完全な閉塞は、直ちにカテーテル治療を必要とする緊急事態です。

診断

BPHの自然史や病態に関する知識が不足しているにもかかわらず、前立腺の腫瘍増殖に起因する問題で受診する人が増加していることは明らかである。

近年、新しい治療法が登場し、症候性BPHの標準治療が変化し、手術は二次的な役割に追いやられている。

従来、BPHの症状は閉塞性症状と刺激性症状の2つに分類されていた（表1）。 前者は静脈内閉塞の存在に由来し、後者はほとんどが起立性調節障害に起因する。 BPHの男性のほぼ4分の3が混合症状を持っている。

一般人口調査における症状の発生は、年齢や初診時の年齢と関係があり、研究によって差がある。 一方、臨床的意義は実際の前立腺の大きさとは関係がないようである。 膀胱閉塞の症状が強い患者さんは前立腺が小さく、臨床症状のない他の人は前立腺が大きいことがあります。 そのため、前立腺肥大症の排尿症状を数値化することは困難であり、症状の重さを評価するためには、いくつかのスコアリングシステムを用いる必要があります。 さまざまな質問票が存在するが、最も一般的に受け入れられているのは7問の症状評価スケールで、BPHに関するコンセンサス委員会によって命名され、WHOが後援する（パリ、1991）国際前立腺症状スコア（IPSS）である。 この質問票にQOLに関する質問が追加されました（表2）。

他の病態と同様、疑わしい診断を確定するには、病名診断が欠かせません。 アナムネシスから得られたデータに基づいて、BPHに類似した症状を持つ他の病態を除外することができます（表3）。 その後、一般的および局所的な身体検査が行われ、前立腺と考えられる合併症の有無が評価されます。 有意な残尿量を検出するための腹部触診はもちろんのこと、直腸診も欠かせない。 直腸診は、前立腺の形態と硬さを評価すると同時に、神経学的変化を検出するために肛門括約筋の緊張を評価し、同じ理由で球海綿体反射を観察する必要があります。 しかし、触診だけでは、前立腺の大きさ、重さ、前立腺による閉塞の程度を正確に評価することはできません。 このため、尿路感染症の可能性を排除するための尿検査（点滴または培養）、PSAの測定、腎機能の評価、超音波検査（経直腸および腹部）など、一連の補足的な検査が継続されることになります。 腎臓超音波検査は、合併症（尿路結石症、膀胱憩室、尿路拡張、腎臓または膀胱腫瘍）の可能性を排除し、排卵後残留物を定量化するのに役立ちます。 恥骨上超音波検査は、禁忌やリスクがなく、前立腺の体積や形態をかなり正確に推定できる簡便な方法である。 しかし、経直腸的超音波検査はより正確であるため、この目的には推奨されます。

α遮断薬

膀胱頸部および前立腺組織の筋線維のα1受容体を遮断し、結果として弛緩をもたらすことにより作用し、尿道収縮力に悪影響を与えずに尿流に対する抵抗を減少させます。 そのため、前立腺の閉塞の動的な要素を軽減することが役割となります。 α遮断薬は、膀胱頸部および前立腺筋群の交感神経緊張を低下させ、前立腺の大きさを変えずに症状およびピーク尿流量を改善する。

選択的α遮断薬は、尿流量の増加および2～3週間での症状の改善が可能で、第一選択の治療法となっている。 これには選択的α1受容体遮断薬が含まれ、他の部位の平滑筋受容体を遮断しないため、望ましくない作用が少なくなっています。 このグループには、プラゾシン、アルフゾシン、テラゾシン、ドキサゾシンが含まれます。 新しいα遮断薬は、副作用の少ないタムスロシンである。

BPHの治療に用いられる主なα遮断薬は以下のとおりである。 当初は高血圧の治療に使用されていたが、このグループの他の薬剤に比べて副作用が大きいため、現在はBPHの治療には使用されていない

Terazosin。 最も広く研究されているブロッカーの1つ。 推奨用量は5mg/日で、起立性低血圧のリスクを最小限に抑えるため、1mg/日から4週間かけて漸増投与する必要があります。 血圧に関しては、正常血圧の患者さんでは臨床的に重要でない変化をもたらし、高血圧の患者さんでは血圧降下作用をもたらし、両疾患の患者さんにおいて良い治療選択肢となります。

Doxazosin また、高血圧患者にも使用される。 当初は段階的に開始することになっていましたが、現在では有効成分を非胃吸収性の錠剤にした4mgの徐放性製剤が新たに発売されています。 これにより、初回投与から1日4mgの単回投与が可能となります。 8mg/dayの用量での試験では、有意な追加的症状改善を示した。

173; Tamsulosin. 本剤は、選択的α1遮断薬であり、このグループの中で初めての「尿選択性」製剤である。 血管に存在するα-1B受容体への親和性が低いため、心血管系への安全性がより高い。 投与量は0.4mg/日と漸増の必要なく固定されており、症状の改善も早く得られるようです。

グループとしてのα遮断薬の治療反応は早く、用量依存的ですが、病気の進行や合併症の発症を予防したり、決定的な外科的治療の必要性を減らすことを証明する研究はありません。

この薬理群の副作用は、頭痛、無力症、眠気、吐き気、鼻づまり、眩暈、起立性低血圧で、最も忍容性が高いが、この望ましくない知覚は、夜間に用量を増やして開始することで軽減することができる。

5αリダクターゼ阻害剤

フィナステリドが前立腺肥大の退縮を誘導し、ピーク尿流量を増加させて、患者さんの症状を改善させるものです。 副作用としては、性機能障害（性欲減退、射精障害、インポテンツ、その他女性化乳房、乳房過敏症、皮疹など）、血清PSA値の低下（50％）、フリーPSAの割合の変化なしなどが長期（最低6ヶ月）にわたって報告されています。

臨床試験の結果では、2年後にプラセボと比較して有意差をもって臨床的な改善が見られ、フィナステリド投与群では尿閉および前立腺手術の発生率が低くなっています。 別の研究で得られた結果では、この反応は時間が経過しても維持されることが分かっています。 したがって、4年後には、症状指標および前立腺容積の減少、ピーク流量の増加（全例で統計的に有意な差）だけでなく、前立腺手術の割合（10 vs. 5％）および尿閉（7 vs. 3％）も低下し、フィナステリドによる手術リスクがそれぞれ55および57％減少したことになる（PLESS試験）。 全体として、プラセボ投与患者の13％、フィナステリド投与患者の7％が急性尿閉のために手術または膀胱カテーテルを必要とし、6％の患者で実際の利益が得られた。

6件の臨床試験のメタアナリシス結果から、前立腺が大きい方が、そのサイズを縮小することを目的とした治療に好意的に反応することが確認されている。 したがって、ベースラインの前立腺容積は治療効果の予測因子であり、フィナステリドは前立腺が大きい場合（40 ml以上）に特に有効である。 逆に、前立腺が小さい患者さんは、本剤による治療の初期候補としては不利と考えなければなりません。 フィナステリド治療に対する反応のばらつきは、前立腺の大きさだけでは説明できず、この病気の異質性を反映していると思われます。 一方、独立して、臨床医は、BPHに続発する肉眼的血尿の再発患者に対する治療法としてフィナステリド治療を推奨している。

植物療法

植物療法は、植物エキス（ピジウム・アフリカナム、セレナレペンス）の適用から構成されています。 その作用機序は不明ですが、いくつかの研究では、プラセボよりも優れた効果があり、さらにウロダイナミクスの改善も得られると仮定されています。 S. repensは、前立腺細胞の培養においてプロスタグランジン代謝に作用し、また、ヒト5α-リダクターゼを調節するようで、1においてフィナステリドに対する無作為化試験で評価されている。098人の患者において、同様の有効性が示され、症状の強さと前立腺の大きさとの相関は認められなかった。

副作用はほとんどなく、経済的コストは低い。 効果的な治療法ではありますが、完璧ではありません。 手術を受けた患者さんの約20％が、長期的な治療結果に不満を持っています。 合併症としては、逆行性射精が70%、インポテンツが5%、術後尿路感染症が5%、失禁が3%と、選択基準により症状の持続が異なる割合で見られる。

したがって、手術適応は実際に症状が改善する患者を対象に設定する必要がある。 早まった介入はすべきではないが、一方で、前立腺閉塞が解消したにもかかわらず、十字筋の悪化が進行し、刺激性の症状が持続するような重度の閉塞患者には、介入を遅らせるべきではない。

手術の絶対的適応は、尿閉の再発、尿路感染症の再発、上部尿路閉塞性尿路症の発症、重度の血尿など多数ある。

低侵襲療法（表6）は、経尿道的切除術や開腹腺切除術で得られる値より常に低いものの、閉塞していない尿量まで改善させることができる。 しかし、全身状態が著しく悪化し、永久カテーテルに代わる治療法が提供されており、従来の手術では大きな外科的リスクを伴う患者においては、有効な治療法である。 診療のばらつきとエビデンスに基づくガイドライン。 Atención Primaria 1999;23(3):142-50.

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