出血は、さまざまな部位や重症度のものがあり、保健所や救急外来での診察（特に緊急）の原因として比較的頻繁に起こります。 最も頻繁に起こる原因は間違いなく身体的外傷で、一般に小さくコントロールしやすい出血を生じさせる。 しかし、治療の観点からは、患者の血行動態を悪化させる出血にどう対処するか、診断の観点からは、原発性止血障害を示唆するような主要な症状を知っておく必要がある。
出血は、血管床からの血液の滲出によって特徴づけられる疾患である。 止血システムは、血管壁の構成要素、循環血小板、血漿タンパク質の精密な相互作用によって、この血液の損失を防ぐ役割を担っている。 しかし、病気や外傷が動脈や静脈を損傷するほど重度または強度の場合、正常な止血機能があっても出血が起こります（二次性出血性疾患）。 まれではあるが、止血システム自体の遺伝性または後天性の障害が、自然出血または外傷による多かれ少なかれびまん性の出血を引き起こすことがあり、その意義は打撃後の出血の強さと必ずしも関連しない（原発性出血障害）。
臨床的な観点から見ると、この分類は、2つの疾患それぞれに特有の一連の臨床的特徴が存在することに加え、その診断には異なる治療的アプローチが必要となる場合が非常に多いため、出血の研究に対する最初のアプローチとして優れているといえるでしょう。 実際、一次性、二次性を問わず、あらゆる疾患の主要な徴候は出血であるが、出血は必ずしも同じ侵害の結果として、また同じ場所、同じ強さで起こるとは限らない。 したがって、本章の構成は、止血の各局面を概観し、その変化を検出する方法（一次出血性疾患）の概要を述べ、最後に、出血の治療管理に特に重点を置いて、出血の局面を説明するのが妥当であろう。
止血システム
止血は、出血プロセスを停止および抑制し、循環血液の流動性を維持する一連の生理的メカニズムとして理解される。
1）まず、血小板血栓が形成され、これが出血の最初の停止に関与する（一次止血）。 これは数分以内に起こり、毛細血管、小動脈、静脈からの出血を止めるために基本的に重要である。 一次止血の効果には、血管内皮（血管相）と血小板（血小板相）という最も重要な2つの現象が必要である。
2）その後、血漿凝固系の一連の反応が起こり、血漿中の小さなフィブリノーゲン部分をフィブリンに変えるのに十分なトロンビンの生成に至り（二次止血）、最高は、フィブリンに変わる。 一次止血よりも時間がかかり、フィブリンフィラメントが一次止血の「栓」を補強することができる。 特に大血管では重要で、最初の損傷から数時間あるいは数日後の二次出血を防ぐことができます。 プロトロンビンからトロンビンへの変換（凝固因子相）は、内因性経路と外因性経路の2つに分類される凝固因子が関与する様々な酵素反応によって行われ、特にビタミンK依存性因子（II、VII、IX、X）を含む外因性経路が重要である。
3）フィブリノゲンがフィブリンに変わると、できた血栓はゆっくり溶けていく。 これは、プラスミンの作用により不溶性フィブリンが可溶性フィブリンに変換され、フィブリノーゲンとフィブリンの分解産物が遊離することで実現する（フィブリノリシス）。 プラスミンは、プラスミノーゲンという血漿中の不活性な前駆体から生成されます。 図1に止血の各相の模式図を示す。
図1.止血の相異。 PDF：フィブリノゲン-フィブリン分解産物。
原発性出血性疾患
これらは、止血の1つまたは複数の段階における遺伝的または後天性の障害によって引き起こされる出血しやすい疾患群である。 出血性疾患の特定には、慎重な病歴聴取、慎重な身体診察、特異的な臨床検査が必要です。
治療上の意義から、救急医は一次出血性疾患を血管相の変化、血小板、凝固因子相（固有経路と外因経路）、最終的に線溶のいずれかのグループに症候群的に分類することができなければなりません（表1参照）。
健診と身体検査
健診により、遺伝性か後天性かを判断することが可能です。 出血が血友病のような外傷後（抜歯、割礼、転倒）なのか、血栓減少症のような自然出血なのかに注目することができます。 毛細血管毒素症やSchönlein-Henoch血管炎の多くは感染後であるため、熱性症候群や扁桃炎の既往が問われる。 薬剤の摂取により、血小板減少症や白血球破砕性血管炎を起こすことがある。
身体診察では、皮膚や粘膜の出血性病変の形態的な外観に注意を払う必要があります。 血栓症や毛細血管症では点状出血や斑状出血が多く、血友病では深部血腫、血球症、関節変形が主な症状です。 重度の粘膜病変は、白血病や特発性血小板減少性紫斑病の急性型に見られる血栓症が示唆される。
上記にもかかわらず、原発性出血性疾患を臨床的に疑うことしかできない場合が非常に多いのです。
臨床検査
出血障害は主に臨床検査によって診断されるが、これは非常に単純で非特異的な検査から非常に複雑で選択性の高い検査まで、幅広いグループの検査を形成している。 さらに、検査項目は増加の一途をたどっているため、出血性疾患の診断率が高く、止血のステージ（血管、血小板、凝固因子、線溶）を明確にでき、ほとんどの救急部や公的医療機関で利用できる検査項目のみを取り上げた（表3）。
Bleeding or bleeding time
最もよく使われる方法は、Duke法とIvy法である。 デューク法では、耳たぶを5mm程度切開し、流れた血液の滴を、切開した部分に触れないように注意しながら、ろ紙で回収する。 通常時は5分以内です。 アイビー方式はより正確です。 まず血圧計を腕に装着し、40mmHgの一定圧力にした後、前腕の前面、肘の屈曲部から5cmほど下に縦1cm、横1mmの切開を行う。 採血はDuke法と同じ方法で行います。 通常の出血時間は8～10分以内ですが、15～20分を超えると出血の危険性が高くなります。
この手法では、血小板相を調べることが可能ですが、血管相は、ほとんどの血管性出血性疾患において正常であるため、切断や穿刺によって毛細血管拡張や血管障害病変の特定部位に当てることは偶然の一致であり、それほど精密ではありません。 しかし、びまん性血管炎や初期の毛細血管収縮障害では、延長することがあります。
血小板数
正常と考えられる血小板数は検査施設によって大きく異なりますが、150～400 * 109/l (150,000-400,000/mm3) の値が一般に正常と認められています。
血小板数が10万個/mm3以上であれば、症状はなく、出血時間も正常のままです。 血小板数が5万～10万/mm3の場合、出血時間の延長が軽度であるため、出血は重度の外傷などのストレスがかかった場合にのみ発生します。 50,000/mm3未満では、軽微な外傷や粘膜手術後の出血で皮膚の紫斑が現れる「斑状出血」を起こしやすい。 20,000/mm3未満の患者さんでは、かなりの程度の自然出血が見られ、しばしば点状出血や頭蓋内出血などの内出血を伴うことがあります。
血小板数が少ないのに出血時間が長くなるのは、免疫性血小板と考えられます。 逆に、出血時間が長くても血小板数が正常な場合は、von Willebrand病や血小板減少症の可能性を考慮する必要があります。
活性化部分トロンボプラスチン時間またはセファリン時間
再石灰化した血漿が固まるのにかかる時間です。 正常値は50～150秒であるが、コントロール血漿との比較で示されることが多い。 この場合、7秒の伸長はすでに病的であり、固有経路因子（VIII、IX、XI、XIIの順で頻度が高い）のいずれかが正常濃度の15％～20％以下になると発生するものである。
本質的凝固経路の完全性を確認するために使用されます。 血管や血小板の相の変化に起因する障害では変化しない。
Prothrombin or Quick
Timeは、血漿サンプルが十分な組織トロンボプラスチンとカルシウムの存在下で、外因性経路を活性化して凝固するのにかかる時間です。 結果は通常、正常時間（10～20秒）に対応する正常プロトロンビン量に対するパーセンテージで表示されます。 また、直接秒数で表すこともでき、常に正常な制御との関係で表すことができる。
85％から110％の数値は正常とみなされ、85％以下は病的とみなされますが、通常は30％以下の数値のみが臨床症状を引き起こします。
フィブリノゲン投与
フィブリノゲン投与には様々な方法があり、その結果、値は大きく変動する（1.5～4g/l）。
フィブリノゲンの割合は病態によって大きく異なりますが、フィブリノゲンの減少の方が臨床的にははるかに大きな関心事となります。
フィブリノゲン-フィブリン分解産物
フィブリノゲン-フィブリン分解産物（PDF）は、主に免疫学的手法により測定されます。 通常、血清中にはこれらの生成物はごくわずかです（
原発性出血性疾患の治療
これらの疾患の治療には、一般に血液療法サービスのある病院センターのサポートが必要です）。 したがって、症候性原発性出血性疾患が臨床的に疑われるか、検査診断上確認された場合には、二次性出血性疾患（下記参照）と同様に初期治療を開始した後、直ちに血液製剤を備えている病院の救急部に搬送する必要があります。
二次性出血性疾患
これらは、血管床の外にある原因物質が、損なわれていない止血システムの存在下でも、出血を引き起こすことができる一群の疾患である。 確かに、原発性出血性疾患よりもはるかに多い。
実際のところ、自然の開口部や貫通した傷口から血液が流出している場合には、その診断は明らかですが、出血が外に出ていない場合には、本当に難しいことなのです。 いずれにせよ、出血の場所や出血量によって重症度は変わってきます。 出血時の対応としては、出血量の評価、適切な換気の維持と患者の血行動態の安定化、出血部位に応じた具体的な治療が挙げられる。
失血の大きさの評価
これは、表4で提案した方式に従って、収縮期血圧、心拍数および組織低灌流を示唆する臨床症状の共同評価によって行われる。
換気の維持と血行動態の安定化
大量出血の場合は、以下のことが不可欠である：
1）換気：マスクを用いて高濃度で酸素投与（その禁忌を考慮して）、必要なら中咽頭挿管も実施する。
2）輸液：少なくとも2本の太い末梢ラインをカニュレーションし、血行動態が安定するまで輸液量を補充する。 病院外の環境では、理想的には血漿増量剤で、そうでない場合は等張食塩水で容量補充を行うべきである。 出血により血行動態が不安定な患者には、出血部位や原因にかかわらず、直ちに輸液を行い、病院搬送前に輸液を行うべきである。
出血部位による特異的挙動
切創または挫創
これらは皮膚表面への外部外傷の結果として生じ、皮膚および時には皮下の細胞組織とその血管神経束が侵される。 また、外傷は外的なものであっても、骨折によって皮膚が剪断され、開放骨折となり、連続性の解消が起こる場合もあります。
大きさや深さは非常に様々ですが、治療は骨折や血管・神経への侵襲の有無によります。
単純な切開創または挫滅創。 出血部位を圧迫し、傷口を洗浄・消毒し、縫合します。 また、破傷風ガンマグロブリンの投与と、必要に応じてワクチン接種またはブースター投与も推奨されます。
複雑な切開創または挫滅創。 動脈破裂がある場合は、鉗子で動脈を挟み込むか、それができない場合は、動脈にデジタル圧縮をかけ、病院に搬送することを試みます。 開放骨折の場合は、患肢を最適な方法で固定し、病院に搬送する必要があります。 神経が侵されている場合は、出血部位を圧迫して、病院に搬送します。
筋血腫
主な原因は外傷性で、ジクマリン系薬剤を服用している患者では自然発生することは少ないです。
治療は、局所的な寒冷の適用、全身的な鎮痛剤、および安静からなります。 血腫の部位と大きさによる主な合併症は、コンパートメント症候群の発症です。 怪我に対応するよりもはるかに大きな我慢できない痛みがある場合は、これを疑う必要があります。 遠位の手指または足指は、水腫状で紫色または蒼白である。 脈拍は初期に長く維持され、その有無は決してコンパートメント症候群の診断指標にはならないはずです。 コンパートメント症候群の治療には、患者さんを病院に搬送する必要があります。
鼻出血
最も頻繁に報告される医学的出血のひとつに鼻出血があります。 鼻出血の90％は前方で、中隔粘膜の前内側領域に存在する（Kiesselbachの血管領域の充血した小さな毛細血管拡張症）。 残りの10％は後方で、鼻孔の後方に位置する太い血管で出血が起こります。出血点が見えにくく、数も多いため、コントロールが難しいのです。
治療の観点からは、ほとんどの場合、それらは自己限定的なプロセスですが、ある場合には患者の生命を危険にさらす可能性があります。 一般的には、鼻のアラを外部から圧迫することで十分抑制できることが多い。 これで不十分な場合は、麻酔薬と血管収縮剤を染み込ませた綿球を置き、数分後に取り出して、前鼻鏡で出血点の特定を試みます。 硝酸銀で焼灼する必要があります。
出血点が特定できない場合、出血がシートの中にある場合、出血が止まらない場合は、前方タンポナーデ（ワセリンや抗生物質を染み込ませたガーゼで行い、48時間後に除去）を行う。 これにもかかわらず鼻出血が続く場合、あるいは後方鼻出血の場合は、病院センターで後方タンポナーデの適応となることがほとんどである。
吐血
吐血とは、血液を吐くことです。 消化管出血の兆候であり、一定の範囲内でその部位を示唆する。 鼻出血など、飲み込んだ血液を別の場所から吐き出すこともあります。 吐いた血液の色は、胃の中の塩酸の濃度と血液との混ざり具合で変化します。 したがって、出血が始まってすぐに嘔吐した場合は赤く見え、嘔吐が遅れた場合は暗赤色、茶色、黒色に見えることになる。 嘔吐物の中に血餅が沈殿すると、特徴的な「コーヒーの粉」のような外観になります。 十二指腸より遠位の消化管に入った血液はほとんど胃に戻らないと考えられているため、吐血はほとんどの場合、Treitz靭帯より前の出血を示す。
患者が自発的に、あるいは経鼻胃管装着後の胃内容物の吸引により吐血を起こした場合は、できるだけ早く病院に搬送すること。
メレナ
消化された血液の存在により、黒ずんだ糊状の粘着性のあるタール状の悪臭を放つ便を排出することです。 この粘性は、鉄を摂取した後に起こる黒色または暗色の便とは対照的である。 通常、吐血を引き起こすのに十分な血液がメレナを引き起こすが、メレナ患者の半数以下は吐血を起こす。 メレナは通常、食道、胃、十二指腸からの出血を示すが、空腸回腸や上行結腸の損傷でも、消化管通過時間が十分に長ければ、メレナを引き起こす可能性がある。
吐血と同じ臨床的意義があり、直接視診または直腸指診で証明されれば、その管理は吐血の場合と同じです。
腸管出血
腸管出血とは、部分的に消化された血液を含む便が排出されることです。 したがって、腸管出血はメレナ便と普通便の中間的なものである。 臨床的には、十二指腸より遠位の出血性臓器病変の存在を意味するが、十二指腸または近位の十二指腸病変による出血は、消化管通過の促進を伴う場合、腸管出血として外部に出ることがある。
このように、吐血、下血、腸出血はすべて同じプロセスの徴候、すなわち消化管出血の存在であり、ほぼ90％の症例で十二指腸またはその近辺に位置し、治療上、患者を病院に移送する必要があるのです。
直腸出血
直腸出血とは、直腸内に鮮やかな赤色の血液が単独または糞便と混じっている状態です。 最も一般的な原因は痔で、出血の程度は、便やトイレットペーパーに混じる赤い血の塊から、血行動態に影響を及ぼす大量出血（非常に稀）、さらには緊急手術が必要なものまで、様々です。
ほとんどの場合、出血は小さく、血行動態に影響を与えることもなく、通常は自己限定的なので、外来で合併症のない痔核と同じように管理できます（座浴、トイレットペーパーを避ける、鎮痛・麻酔軟膏、食事対策、下剤、痛みに応じての鎮痛剤の内服）。
歯肉出血
歯肉出血とは、歯ぐきから出血することです。 歯槽膿漏や歯肉炎が原因でない場合は、一部の悪性造血器の初期症状として現れることが多い。 通常、自己限定的であり、特別な治療を必要としないため、外来で管理されるべきものです。 血球計算の適応がある場合は、優先的に行うべきですが、緊急ではありません。
頭蓋内出血
頭蓋内出血とは、頭蓋腔内に血液が異常に貯留した状態と定義されます。 硬膜外血腫、硬膜下血腫、くも膜下出血、脳実質内血腫など様々な病型がありますが、その病因は外傷性、頭蓋内器質病変（動脈瘤、腫瘍、血管奇形など）の存在による二次性、動脈性高血圧などの全身性経過によるものが一般的です。
その臨床症状はさまざまですが、頭部外傷の既往があり、意識レベルの変化（興奮、不適切な行動、意識レベルの漸減）、神経学的欠損が認められる場合には、この可能性を疑い、できるだけ早く病院に搬送することが必要です。
喀血
声門より下の肺実質や気道から、口を通して血液が排出されることです。
吐血や口腔からの出血の後にドレナージを行う鼻出血と区別する必要があります。
血行動態の悪化、呼吸不全、または20～30cc/hを超える喀血は重症と判断する。 その他の症状は、通常、自己限定的であり、コデインの投与や血圧のコントロール（高めの場合）で治まるため、外来で管理することが可能です。
爪血腫
爪の外傷により発生するものです。 非常に痛いのですが、白熱針で爪を刺すとすぐに治ります。
血尿
尿とともに血液が失われることと定義されます。 巨視的な場合は泌尿器科の緊急疾患となり、微小な場合は尿検査での偶発的な所見となることがある。
偽性血尿の鑑別診断では、血尿を伴わない赤色尿を引き起こす状況（胆汁尿、ヘモグロビン尿、膣出血、外来性色素（ビーツ、アイスクリーム、下剤、リファンピン、イブプロフェン））があるため、その確立が重要である。 この診断を感度（95％）、特異度（90％）ともに満足できるものにするには、尿試験紙による診断が最も簡単な方法です。
男性より女性に多い出血性感染性膀胱炎を除いて、血尿が証明された場合は病院に紹介する必要があります。
外耳道出血
外耳道からの血液の流出と定義されます。
病因は通常、局所的（耳鏡検査で異議あり）、自己限定的、または外来で治療可能である。ただし、頭部外傷の場合は、耳出血は頭蓋骨の骨折を示唆するものである。 後者の場合、外傷性の前駆症状と耳出血が共存しているため、緊急に病院へ搬送する必要がある。
不正出血
不正出血とは、閉経した女性や妊娠可能な女性が、通常の月経以外に膣から血液を排出することをいいます。
経口無排卵薬で治療している妊娠可能な女性で、通常は自己限定的で少量の異常な膣出血が起こる場合を除き、通常、不正出血は、特に閉経した女性では、器質的病変の存在を意味します。 緊急移送の必要性は、出血量、血行動態への影響、プロセスが自己限定的であるかどうかによります。
月経異常
月経異常とは、月経の量が異常に多いことをいいます。 妊娠可能な女性に多い慢性鉄欠乏性貧血の原因ですが、転院の理由となることはほとんどありません。 しかし、原発性出血性疾患（通常は特発性血小板減少性紫斑病）と併発すると、血行動態に影響を及ぼすほどの大出血となることがあります。
血胸
胸腔内に血液がたまる血胸は、胸部外傷が最も多い原因である。 このような状況では、病院への転院の必要性は明らかです。
それ以外の病因状況では、誘因となる症状を発見できることが一般的です。 この疑われる診断は、一般に胸水の聴診所見（鈍麻、声帯振動の低下、低音障害）により確定され、胸腔穿刺により確認される。 血胸が疑われるだけで、患者を病院へ搬送する適応となる。
腹膜炎
腹膜炎とは、血液による腹腔内の占拠と定義されます。 外傷による腹腔内臓器（肝臓、脾臓）の破裂で起こることもあれば、特定の病態（肝腫瘍、マラリアなど）で自然発生的に起こることもあります。
臨床像は通常、血行動態への影響や激しい腹膜炎を伴う激変型であり、これだけでも病院への搬送を示唆します。 確定診断は、探索的腹腔穿刺または腹膜洗浄によって行われる。
心膜血症
心膜に血液が溜まることと定義される。
最も多い原因は急性心筋梗塞による心破裂で、心臓血管外科のある病院に入院していても予後は不良である。
腫瘍の塊（隣接または転移）による心膜への浸潤もまた、心タンポナーデの形で臨床的に現れるまで、時には血流力学的に許容されることがある。
後腹膜血腫
後腹膜血腫は、後腹膜腔に血液が溜まって発生します。
最も多い原因は、腎臓または腎臓血管柄の断裂または破裂をもたらす外傷です。 後腹膜腔は大量の血液を含んでいることがあるので、このような患者では、外傷歴に加えて、明らかな低血糖の徴候が認められる。
骨盤内血腫
骨盤骨折の結果として発生し、骨盤腔内に血液が貯留した状態と定義されるものです。 後腹膜血腫と同様、大量の血液を含み、骨折部位で最大2リットルの血液が失われることがあります。
結論として、出血の部位は様々であるため、診断の選択肢は多いが、その管理にとって最終的な病因の診断そのものよりも重要なことは、適切であれば、病院センターへの緊急搬送前に患者の血行動態を安定させるための手段を迅速に適用することである。 血行動態に影響のない症例では、患者を前にして適切な臨床判断を行うことで、病院での緊急診察や外来管理が必要な症例を設定することができます。