要旨
近位指骨基部の外側剥離骨折による外傷性外反母趾の1例を報告した． 第1中足趾節関節の外側不安定性は、内転筋の機能破壊によるものと考えられた。 本症例は低侵襲な外転筋腱引き術により良好な経過をたどった
1. はじめに
外反母趾は、外反母趾の内方偏位とハンマリングからなる3面体変形として説明されている。 外反母趾は、痛み、機能障害、靴の履きにくさ、美容上の不満などを伴うことが多い。 第1中足趾節関節（MTPJ）のこの変形は、先天性または後天性のどちらかです。 通常、外反母趾の手術に伴い異所性で誘発されることが多い。 外傷性外反母趾の報告は稀である。 我々は、低侵襲な外反母趾伸筋腱引き術が有効であった外傷性外反母趾の1例を報告する。 症例紹介
68歳女性、左足母趾の外側をドアにぶつけられるという事故が発生した。 その後、左足母趾の打撲と痛みに気付いた。 かかりつけ医に相談し、軟部組織挫傷としてバディスプリントと鎮痛剤で治療された。 しかし、靴を履くときや歩くときに強い外反母趾の痛みを感じた。 その後、左足のレントゲン写真を撮影したところ、左足母趾基部外側の剥離骨折を認めた。 受傷後5週目に当院へ紹介された。 臨床所見では左外反母趾（図1）、左母趾の受動外転が右側と比較して容易であった（補足資料＜654＞の動画1参照）。 第1MTPJ外側スタビライザーの再建術を提案したが、当初は拒否された。 しかし、左足母趾の症状が持続していたため、最終的に手術に同意した。 手術は受傷後5ヶ月目に行われた。 第1MTP関節鏡検査では軟骨は無傷であったが、びまん性滑膜炎を認め、関節鏡下滑膜切除術を施行した。 その後、外反母趾の矯正のため、低侵襲のEHB tenodesisが行われた。 また、第2趾の症状である爪立ちを改善するために足底板腱膜剥離術が行われました。
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患者を仰臥位とし、空気圧式大腿部止血帯を装着した。 第1中足趾節関節線の高さで足趾伸筋腱の背外側を小切開し、第1MTP関節鏡の背外側門と同じにした。 EHB腱はこの創部で確認しました。 EHB腱の近位端に近位創を作り、腱を切断して遠位創まで回収しました。 趾間創に創を作り、腱グラフトを趾間創に回収した。 中足趾節関節から1.5cm近位の中足骨内側にも創を作製した。 この創は遠位に引っ込められ、関節内側被膜を露出させた。 その後、小冠切開を行い、小骨膜エレベーターを用いて内側被膜を骨から剥離した。 内側包は近位端を含め、背側から足側へ骨から剥がされた。 この傷口から3.2mmのドリルで背内側皮質から第1中足骨の足底面、遠位面、外側面に斜めに骨トンネルを作製した。 ドリルの方向はMicro Vector drill guide (Smith & Nephew)を用い、プローブは中足骨間靭帯のすぐ下にある足指のウェブの傷を通して誘導されました。 長いAngiocathを骨トンネルに通し、足指のウェブの傷からヘモスタットで把持した。 アンジオカスの針は取り外され、アンジオカスのプラスチックカニューレは足指の網の傷まで持ってこられました。 ステイステッチをカニューレに入れ、もう一方の端で吸引を行った。 縫合糸と腱移植片は、骨トンネルを通して中足骨間靭帯の下を通り、第一中足骨頚部の内側に持っていくことができます（図2）。 その後、移植片を緊張させて外反母趾の変形を矯正し、第一中足骨を1.6mmのKワイヤーで固定しました。 グラフトは緊張下で外転筋に縫合された。
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術後、患者には非加重歩行を勧めました。 術後4週間目にKワイヤーを外し、木製のサンダルで歩行できるようになりました。 術後2ヶ月で通常の靴を履くことができるようになった。 合併症は認めなかった。 術後31ヶ月の経過観察では、外反母趾の痛みは消失し、外反母趾の変形も改善されていました（図3）。 第1MTPJの外側安定性は回復し（ビデオ2）、母趾の背屈・足底屈運動も良好でした（図4）。
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4.考察
本症例では、指骨挿入部の剥離により、外転筋の機能が破綻していると思われた。 外転筋の機能の1つは、第1MTPJで外反母趾の横断面安定性を提供することである。 この機能を達成するために、外転筋はその拮抗筋である外転筋の引きと釣り合うように作用します。 外反母趾は、外反母趾内転筋の外傷性断裂の後に起こることがあり、外反母趾内転筋の反対を受けない第1中足趾節関節周囲の筋肉のアンバランスを誘発する。 外転筋の正常な機能が失われると、外反母趾の変形に加えて、中足骨頭に対する近位指骨の安定性と推進時の地面反力に対する安定性が失われます。 その結果、第1中足趾節関節の動きに異常が生じ、早期の変形性関節症につながる可能性がある。 このため、外転筋を骨トンネルを介して近位指節骨に再接着する手術が行われています。 しかし、腱が高度に収縮し、正常な腱長が得られないため、遅発性疾患の場合には実行できない可能性がある。 また、側頭包の外科的形成術も報告されていますが、矯正の強度が十分でなく、修復を補強するために縫合アンカーが必要な場合があります。 Myersonは横面の安定性を回復させるために、広背筋伸筋腱膜剥離術を行いました。 この手術は、中足趾節関節と指節間関節が柔軟で、第1中足趾節関節に関節炎がない症状のある外反母趾の場合に適応されます。 背側縦走創から腱を近位に切り離し、中足骨間靭帯の下を通り、最終的に骨トンネルを通して緊張下で第1中足骨に付着させます。 横靭帯を滑車として使用した場合、外反母趾の伸展力と瘤力に対して静的腱索として機能します。 本症例はMyersonの術式をミニマムアプローチで行ったものである。 手術外傷を最小限にするため、小さな傷口から同じ手術原理を適用しました。 この低侵襲手術は外反母趾手術後の外反母趾変形の矯正に用いられている。 本手術は、外傷後の外反母趾の治療に使用された初めての報告である。 本手術はtenodesis法、すなわち第1中足趾節関節の外側拘束を非解剖学的に再建するものである。 関節の動きが低下することが予想されました。 この症例で第1中足趾節関節の動きが予想外に良かったのは、移植片を緊張させる前に関節を固定したためと思われます。 これによって、関節の過度な緊張や異所性外反母趾の発症、関節の運動制限を回避することができます。 しかし、関節のピン止めは、第1中足趾節関節の関節軟骨に異所性の損傷を与え、除去する前にピンが破損する危険性があります。 また、術後4～6週間は外反母趾の位置を維持するために適切な包帯を巻くというアプローチも考えられます。 この症例報告は、外傷後の外反母趾変形を矯正するための低侵襲的アプローチであるEHBトランスファーの実現可能性を示している。 この低侵襲アプローチの利点を確認するためには、より大きなシリーズとより長いフォローアップが必要である。
利益相反
著者は、この論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する。
補足資料
ビデオ1． 第1中足趾節関節の外側側副靭帯の弛緩を示す、左母趾の受動外転の容易さが右側と比較して増加したことが確認されました。
動画2：第一中足趾節関節の外反ストレスに対する安定性は、広背筋伸展術後に回復した。
- 補足資料