静脈合併症

下腸間膜静脈、生殖腺静脈、腰下静脈は近位と遠位のコントロールを得た後に安全に分割することが可能である。 しかし、腎静脈やIVCを損傷すると、かなりの病的状態に陥る可能性がある。 左腎静脈は、その長いコースと複数の支流のために、特に損傷を受けやすい。

損傷は一般に、左生殖腺、副腎、または上行腰部静脈の流出点を不明瞭にするかさ高い傍大動脈塊の剥離中に発生する。 腎摘出術を回避するためには、静脈の一次修復が不可欠である。 腎静脈の小さな穿孔に対しては、5-0ポリプロピレン縫合糸を用いた横方向の側部静脈切開術を行うことができる。 大きな欠損がある場合は、一般に伏在静脈パッチまたはGore-Tex人工血管による修復が必要である。 移植前に12.5gのマンニトールを静脈内投与し、腎動脈をクランプし、腎臓を冷却することが必要である。 左腎静脈の潜在的な損傷を避けるために、腫瘤の内側境界(大動脈から離す)、後面(大腰筋から離す)、および外側境界(尿管および下行結腸から離す)を完全に切り離すことが賢明であることが多い。 腎門の難しい上方剥離を最大限の可動性が得られるまで残すことで、外科医はより快適に出血をコントロールし、必要であれば腎静脈を再建できる。

IVCの損傷および出血は通常、大きな脆弱な静脈の不注意な裂傷または剥離に続発する。 腰部静脈は大静脈の後外側に入り、通常、各椎骨レベルで対応する動脈と一緒に走っており、厄介な出血の一般的な原因である。 腰部静脈の破壊を避けるため、IVCは剥離時に静かに引き込み、各腰部静脈は縫合糸またはヘモクリップでしっかりと制御する。

剥離した腰部静脈の近位端からの持続的な出血は、静脈が椎間孔や大腰筋の裏側に引っ込んでいるとコントロールが困難な場合がある。 一般的には、腰筋腱膜や椎骨周囲の軟部組織を8の字結紮糸で覆うことで出血を抑制することができる。 4234>

RPLND中に副腎皮質静脈を一括切除することはまれであるが、腫瘍が明らかに静脈壁に浸潤している場合、静脈が巨大な後腹膜塊に包まれている場合、または広範な脱形成反応により安全な断端で剥離できない場合は必要となることがある。 51

Beck and Lalka52は、化学療法後の後腹膜に残存する粗大疾患に対してRPLNDを受けた患者955人におけるIVC病変の発生率を6.8％と報告した。 大半の症例(67%)では、最終標本で血管壁内に癌または奇形腫が確認され、腫瘍を完全に除去するためにIVCを切除することの重要性を強調する所見であった。

IVC切除は一般に、下肢の即時静脈うっ血から腹腔内へのリンパドレインの継続的な滲出、腹水が蓄積するなどの大きな病的状態を引き起こす52。 急性期に静脈瘤切除術を受けた患者は、特にリスクが高い。 急性期のIVC遮断の1つの報告では、患者の70％が両側下肢の著しい浮腫を経験し、その半数は>5年間浮腫が続いた。53 対照的に、基礎にIVC閉塞（完全またはほぼ完全）を有する患者では、静脈の鬱血またはリンパドレナージの第3空間への溢出は、あったとしてもごくわずかであった。 緩やかなIVC閉塞は、しばしば腫瘍を包む長年の外部圧迫と関連しており、急性および慢性の静脈疾患を軽減する側副静脈の発達を可能にしている。 したがって、IVC切除を考えている外科医にとって、せっかく発達した静脈側副血行路を犠牲にしないことが重要である。 リンパ節郭清を行う際には、半月体または奇静脈系からの静脈還流を損なわないよう、対側の精巣静脈、腰部下部静脈、骨盤静脈の温存を試みるべきである55。 腫瘍の完全切除を達成するためにこれらの静脈支流を犠牲にしなければならない場合、Batsonの椎間静脈は閉塞した静脈セグメントを迂回するための追加の手段を提供することができる。 静脈系のグラフトは動脈系のグラフトに比べ、はるかに閉塞しやすい。 静水圧勾配に対する遅い静脈流、低い管腔内圧力、および静脈側副血行路からの競合流の存在はすべて、IVCグラフトを閉塞の危険にさらす。IVC再建の長期開存性は疑わしいため、この処置は副血行路不良の患者に限定されるべきである。 IVC閉塞が疑われる患者の下肢の静脈圧が正常であることは、表層では心外膜静脈と腋窩静脈、深層では胃下垂体静脈から直腸神経叢と門脈系を通る側副血行が十分であることを示唆している可能性がある。 IVC切除を伴うRPLNDを受けた患者のある報告シリーズでは、術前の静脈の徴候および症状の有無は、慢性静脈の後遺症の悪い予測因子であった52。IVC切除の他の早期合併症には、腎不全、深部静脈血栓症、腹水および自律神経障害の発生率の増加が含まれる

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