はじめに
下歯槽神経（IAN）の損傷は神経牽引、外傷、骨ネジの設置、外科処置中の器具による切断により生じる場合があります1。 IANへの異所性損傷を避けるためには、下顎管のコース、形状、曲線、および方向を考慮する必要があり、損傷によって知覚異常や血管損傷、出血、血腫が生じる可能性がある1。-3 下顎管のコースは歯根や下顎骨の下縁に近いこともあり4、MCの解剖学的あるいは軌道の変化が報告されている3-5。教科書にはMCコースの詳細な記述はないものの、神経や血管束が頬側皮質に近い場合があると報告されている。 本症例の目的は、コーンビームCT（CBCT）検査を通して、下顎頬側皮質で非典型的な軌道を描く珍しいCMを説明することである。症例報告
45歳の白人女性患者は、歯科インプラント埋入手術前に顎骨状態を評価するためにCBCT検査に紹介された。 検査はi-CAT Classic装置tを用い、8cm×0.3ボクセルサイズ×20秒のプロトコールスキャンで実施された。 i-CAT Visionソフトウェア（Imaging Science International, Hatfield, PA）を用いて断層画像を評価したところ、下顎右頬側の第三大臼歯付近に非定型のIAN fenestrationが観察され、4.5mmの延長が認められた（Fig.1）。 この解剖学的変異は左側では観察されなかった。 このIAN fenestrationは、下顎頬側面のMC軌道のバリエーションであった。 MC分岐の断層像はなく、病的経過もなく、10年前に一度だけ歯牙外反を認めた。 その他の断層像の変化はありませんでした。
下顎右側下顎管柵の矢状面図（a）、軸方向図（b）、矢状面図（c）
InVivo (Dental Anatomage, Version 5.) により三次元再構成したもので、下顎右側の下顎管柵は、”Dentral “と呼ばれる。7644>
3D再構成における下顎の右側（a）と左側（b）の比較.
考察
IAN損傷に関する合併症を減らすために、解剖学的構造と手術領域のそれらの変化を位置づけるために事前放射線写真と断層撮影検査の評価を考慮しなければならない1，6． 臨床的には、インプラント埋入、顎矯正手術、抜歯、骨切り術など、多くの侵襲的処置がこの領域で行われるため、このようなバリエーションは重要である。 MCのバリエーションを知ることで、外傷性神経腫、知覚障害、出血の原因となりうる下歯槽神経筋束の損傷を防ぐことができます7,8。 特に、従来のX線写真では頬側方向の解剖学的構造の厚みや位置がわからないため、CTを用いた方がパノラマX線写真よりも皮質によるMC位置の推定が容易であることが証明されています2,6。 その他、3D画像により解剖学的構造の表面、形状、寸法、倍率を評価することができるが、CMの寸法や尺度に関する研究は十分に標準化されておらず、測定値を得るための方法論も多く存在する9。 7644>
下顎管は、放射線不透過性の境界線によって制限された、明確に定義された放射線不透過性の領域として説明される。 放射線不透過境界の定義は、皮質化および年齢、下顎部位、外科的処置などの変数に依存する。パノラマX線写真におけるMCの皮質化と下顎頬側皮質への近接との間には、関連性は認められなかった6。
Ylikontiolaの場合、後方領域のMCと舌側皮質の間の平均厚さは0.6mm、MCと頬側皮質の間は2.5mmであることが観察されているので、MCは舌側皮質に近い位置にあるといえる。 Balajiらによると、下顎頬側皮質の厚さは、咬筋の影響により、第二大臼歯部ではわずかであるとのことである2。 下顎の MC と頬側皮質の距離には、予後のある患者とない患者で有意な差は認められなかった。9 MC と頬側皮質の平均距離は、後方から前方に向かって増加すると記述されている。1 これらの結果は、下顎後方部では MC と頬側皮質の間の領域の厚さは軽微であるということと一致している。 10
CM の頬側柵がいかに稀であるかを強調するために、下顎の解剖学的変化を報告するために 250 の CBCT 検査を行った研究では、柵は見つからなかった11。 12
Tolentinoらの症例報告5では、49歳の女性が、左側の犬歯部と右側の第三大臼歯部付近に1つのfenestrationを認め、右側の犬歯部にはもう1つのfenestrationを認めました。 柵状突起は後方で6mm、前方で4mmに及んでいた。 いずれもアキシャルビューとボリュームレンダリングで観察することができた。 5 今回の結果と同様に、インプラント埋入時のCBCT検査において、後方部に柵状突起を形成した2症例が報告されている8。 8
頬側柵状突起の1例は、左側の片側顔面小顔症の20歳女性患者の病理学的プロセスに関連していた。 オルソパントモグラフィーおよび3D画像ではMCおよびmental foramenは欠如していた。 7
TolentinoらやOliveiraらと同様に，IANが露出しているか，骨膜に覆われているかは断言できない． また、CBCT検査では観察できないが、臨床的には存在する薄い骨層があることを考慮する必要がある。 Tolentinoら5 は両側に柵状突起を認め、Oliveiraら8 は片側と両側の2例を認めた。 5,7,8
結論
下顎骨後方部では頬側皮質の厚さは軽度であるが、MC fenestrationの症例は極めて稀である。 MCの頬側位置とその寸法はCBCTやCT検査でより良く評価され、歯科医師がその位置を確認し、外科手術中のIAN損傷の可能性を回避する責任があることを示している。 また、女性におけるCMフェネストレーションの傾向を確認するために、より多くの観察的研究、あるいは症例報告が必要である。
データの機密性
著者らは、患者データの公開に関する勤務先のプロトコルに従ったことを宣言する。
プライバシー権およびインフォームドコンセント
著者らは、本論文に患者データは登場しないことを宣言する。
利益相反
著者らに宣言すべき利益相反はない
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