Abstract
Dens invaginatusは臨床的に口蓋溝を特徴とする発達異常であり，歯冠歯髄に限定される場合とradicular apexまで拡大する場合がある． 本論文の目的は，上顎右側中切歯の前歯部X線写真からtype IIIのdens invaginatusが確認され，通常の歯内療法を施行した臨床例を紹介することである． 5年間の臨床的・X線的フォローアップの結果、III型dens invaginatusの症例では従来の歯内療法が臨床的に有効な選択肢であることが明らかになった。 はじめに
Dens invaginatusは、妊婦の異常、広範囲複合歯周病、dens in denteとも呼ばれ、歯冠の外面に石灰化が起こる前に侵襲が生じる発育異常である．
組織学的には、歯器官の発達過程におけるエナメル質器官の深化または歯乳頭の侵襲と定義することができる。 歯冠から始まり、歯根全体に及ぶこともあり、歯組織の石灰化前に起こる。 Oehlersによると、侵襲歯列は、歯内部へのエナメル質の侵襲の深さによって3つに分類される。 タイプIでは，侵襲は盲嚢で終わり，歯冠部に限定される． II型は侵襲がセメントエナメル質接合部を越えて主管路内にとどまっているものです。
Hovland は、侵襲歯列の発生率を0.04%から10.00%と算出し、乳歯列と永久歯列のいずれにも発生し、上顎側切歯によく発生するとしている。 また、両側性発生の症例も報告されています。 したがって、ある歯が罹患した場合、その相同歯を調査する必要がある。 まれに大臼歯、小臼歯、上顎中切歯が侵される例が報告されている。 この異常の発生はよく知られているが、この種の侵襲と歯周病の問題を有する歯の保存は、前世紀後半になってようやく達成されたものである。 1950年代までは、歯髄や歯周の問題、あるいは歯根端病変を有するdens invaginatusは剥離される運命にあった。
Types IとIIのdens invaginatusは、治療上の問題はない。 侵襲を除去し、単管歯を作製し、従来の歯内療法を行うだけでよいのです。 タイプIIIの症例では、invaginationが口腔内と連通しています。 微生物などの刺激物による歯髄組織の侵襲は、歯髄壊死や周囲病変の発生につながることが多い。 侵襲性歯周病の治療法については、これまでにいくつかの方法が報告されている。 しかし，歯周外科手術の症例報告や意図的な再植，侵襲部の除去も存在する． Medline検索により、1997年5月から2009年8月までに発表された95の論文が同定された。 まず，すべての抄録を読み，本レビューの要件である歯，分類，治療（外科的か非外科的か）に適合する論文を特定した。 これらのカテゴリーを扱った出版物を精査するためにレビューを行ったところ、上顎側切歯が最も影響を受ける歯であることが確認された。 上顎切歯は9例発見されたが、治療法が記載されているのは5例のみであった。 治療法については，III型が多く，外科的治療よりも矯正的治療が多く挙げられていた． そこで本研究では，III型上顎切歯dens invaginatusの臨床例を報告し，従来の治療法について検討した． 症例報告
12歳男性黒皮症患者が前上方に自発的な痛みを訴え，歯学部歯科（ブラジル，Cuiaba-MT University of Dentistry）に来院した． 11番歯の先端部に目立たない浮腫を認めた． Endo Frost (Wilcos of Brazil, São Paulo, SP, Brazil)の冷凍ガスで歯髄の活力コールドテストを行ったところ、11番の歯は陰性であった。 歯根周囲X線検査では，11番の歯にⅢ型dens invaginatusと歯根端のradiolucid像が認められました（図1）． 絶対分離後、1013番のダイヤモンドバリ（KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazil）とNo.11番のダイヤモンドバリで通常の冠状動脈開口術を行った。 3083コニックトランク(KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazil)で開口し、鮮やかな平坦面エナメル質構造を観察することができましたが、これはNo. 1013ダイヤモンドチップ(KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazil)で除去しました。 No.2のストレートチップ（Maillefer-Dentisply, Baillagues, Switzerland）を用いて、2つの管腔の存在を確認しました。 主管と侵襲された管の間に連絡は認められなかった． 2つの管腔の長さは、X線写真の頂点から1mmの位置に設定した（図2（a）、図2（b））。 バイオメカニカルプレパレーションは、Gates Gliddenドリルno.を用いて頸部および中三角を準備することによって行われた。 1およびNo.2（Maillefer-Dentisply, Baillagues, Switzerland）を用いて頚部および中三角を準備し、No. 45 Kファイル（Maillefer-Dentisply，Baillagues，Switzerland）を用いて外科直径を決定した． 器具交換のたびに，1％次亜塩素酸ナトリウム2mLで管腔内を灌流した． 最終灌流は，17％EDTA 2mLで3分間行った後，1％次亜塩素酸ナトリウム2mLを加えた． 根管内を吸着チップ（Maillefer-Dentisply, Baillagues, Switzerland）で乾燥後，30日間隔で生理的血清と水酸化カルシウムからなる根管内薬を2ヶ月間投与した． その後、酸化亜鉛とオイゲノールセメントとグッタペルカコーン（Maillefer-Dentisply, Baillagues, Switzerland）を用いて、55番McSpadden thermoplastizers（Maillefer-Dentisply, Baillagues, Switzerland）から充填した（図2（C））。 7314>
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3. 考察
Dens invaginatusは根管系が複雑であり、歯内療法にとって難題となる。 タイプIとIIでは、侵襲を除去して単管にし、通常の治療を行うことが可能である。 しかし、解剖学的構造がより複雑なIII型症例では、その難易度はより高くなります。 外科的治療も選択肢の一つですが、最近では非外科的歯内療法が報告されています。 抜歯の適応となるのは、歯内療法や親不知手術が失敗した、あるいは不可能であった症例に限られる。 本症例では、11番の歯にtype IIIのdens invaginatusが発生し、歯根周囲に病変があったが、オルソグレード法により適切に治療された。
invaginationのある歯は、エナメル質の形成不良や欠如といった構造欠陥に加えて、保持材料となる歯のトポグラフィーが原因で、むし歯になりやすいと言われている。 多数の細い管は歯髄との連絡を可能にし、微生物やその生成物が歯髄に到達することを可能にし、本症例のように歯髄の感染や壊死につながるのである。 従って，III 型侵襲歯列の侵襲は口腔内と連通していることが多く，エナメル質薄層と象牙質で歯髄組織から分離された部分を含む歯髄腔に刺激物や微生物が直接侵入することになる． このような状態は、一般的に隣接する歯髄組織の壊死を引き起こし、歯の萌出後すぐに歯根周囲病変を発症させる。 しかし、臨床的またはX線写真的に早期に歯髄病変の兆候を伴わない侵襲と診断された場合、亀裂の封鎖と修復を効果的に行うことができる。
III型dens invaginatusの臨床経過を考慮し、いくつかの点について報告する必要がある。 本症例では、バイオメカニカルプレパレーションを終了し、1%次亜塩素酸ナトリウムで十分に潅流した後、生理的血清入り水酸化カルシウムを管内薬として使用した。
もう一つの重要な点は、エナメル質の侵襲のために広くかさ高い空洞を形成する侵襲歯列充填であり、充填材による閉塞を必要とすることである。
本症例の成功は、X線撮影と5年間の臨床経過観察によるものであり、type IIIのdens invaginatus症例において、オルソグラード法による従来の歯内療法が有用であることが示された。 この知見は、これまでの臨床報告と一致するものである。