John R Williams a

公衆衛生と個人の健康の最適な関係を決定することは、医療制度やプロバイダーにとって大きな倫理的課題である。 理論的には、両者の間に矛盾はないはずである。公衆は個人から成り、公衆衛生はこれらすべての個人の健康の総和として考えることができる。 しかし、状況はそれほど単純ではありません。 資金、治療、義務、権利、嗜好などの問題をめぐって、対立は存在します。

この論文の焦点は、ヒトに関する研究の倫理における個人と公衆衛生の間の対立です。 世界医師会（WMA）のヘルシンキ宣言（DoH）を用いて、第二次世界大戦以降、個人への関心が公衆衛生の必要性よりも優勢であったが、近年、この不均衡を是正しようとする動きがあることを示す。 その目的は臨床研究に従事する医師にガイダンスを提供することであり、研究被験者の保護に対する研究者の責任に主眼が置かれていた。 医学の進歩と公衆衛生の促進は、医学研究の重要な目的として認識されているが、研究対象者個人の幸福に明らかに従属するものであった

このように研究対象者の保護が強調された理由は、難しいことではない。 DoHは、そのよく知られた前身であるニュルンベルク・コードと同様に、ナチスの医師が行ったような研究対象者の虐待を防止することを目的としていた。 法的枠組みや研究倫理委員会のような外部からの制約がない中で、被験者を保護する責任を、当時医師であった医学研究者に負わせたのである。 これは、ジュネーブのWMA宣言に代表される伝統的な医学倫理を重んじたもので、医師に対して次のようなことを要求している。 「しかし、ニュルンベルク・コードとの関連では、1964年のDoHは、個々の研究参加者に対する研究者の責任と、「科学的知識を深め、苦しむ人類を助ける」、すなわち公衆衛生に対する責任とのバランスに微妙な変化をもたらしていた。 この変化は、参加者のインフォームド・コンセントを得るという要件に最も顕著に表れている。 この要件はニュルンベルク綱領では絶対的なものであったが、DoHでは特にワクチンに関する子どもの研究や、囚人や軍人のような無能力者や「囚われた」人々の研究を認めるよう緩和された2。それでも1964年のDoHは、主に個々の参加者の利益を守るための医学研究の制限で構成されていた

最初の改訂DoHは1975年に採択されている。 研究倫理の重大な濫用が比較的日常的に行われていたことが明らかになり、1964年版では暗黙の了解となっていた「人間に関する研究においては、科学と社会の利益が被験者の幸福に関する考察に優先することがあってはならない」（1975年版の第III章4）ことが明示されたのである。 公衆衛生の必要性は重要かもしれないが、それが医学研究に参加する個人の権利に優先することがあってはならないのである。 研究参加者を保護することを信頼できない研究者もいると思われたため、独立委員会によるプロジェクトの事前審査や、研究結果の公表の条件としてのDoHの原則の遵守など、DoHに新しい要件が追加された

DoHへの小規模な修正は、1983、1989、1996年に採択された3。 これとは対照的に、2000年のWMA総会で採択されたバージョンは、この文書の大幅な改訂と拡張を意味するものであった。 2000年版では、1964年以来DOHの特徴であった「治療的」研究と「非治療的」研究の区別が廃止された。 この区別は、多くの医学研究は治療的である、すなわち研究対象者の利益を意図しているという前提に基づいていた。 「医師は、医学研究が患者にとって診断上または治療上の価値があると正当化される限りにおいてのみ、医学研究と新しい医学知識の獲得を目的とした専門的な治療とを結びつけることができる」（1996年版、パラグラフII.6）。 対照的に、2000年版における研究の目的は、将来の患者のために知識を深めることである。二重盲検臨床試験は、この目的と研究対象者の健康ニーズに対する限界を明確に示している。2000年版では、研究者とスポンサーが集団に利益を提供する責任という、まったく新しい概念が導入されたのである。 「医学研究は、研究が実施される集団が研究の結果から利益を受ける合理的な可能性がある場合にのみ正当化される」（パラグラフ19）。 2007年5月、WMA理事会は、DoHの新たな見直しを承認した。4 2007年中に修正案を広く募集し、回答を集約して2007年10月のWMA医療倫理委員会に提出した。 この会議の後、ワーキンググループによって修正案が作成され、コメントのために配布された。 2008年5月に医学倫理委員会で修正案が検討され、夏には再度協議が行われた。 ワーキンググループの最終勧告は、2008年のWMA総会で検討される。

DoHに変更が加えられるとすれば、それを決定するのは総会であるが、ワーキンググループの修正草案は、以下のように、公衆衛生へのより大きな関心に向かって、2000年版に記された傾向の継続を示唆している：その本質上個々の研究対象の健康ではなく、公衆衛生と保健システムの改善を目的とする疫学研究について特に言及することである。リスクと負担に関する記述は、研究に関与する個人だけでなく、地域社会への適用も含むように拡張されている。しかし、「被験者の幸福に関する考慮は、科学や社会の利益よりも優先されるべきである」という声明は、基本的に変更されていません。

Commentary

この号の他の論文では、公衆衛生の要件が個人の権利に優先することがあるかどうかが議論されています。 この質問に対して、肯定的とも否定的ともつかない無条件の答えを出す関係者はほとんどいない。 しかし、臨床医の第一の義務は個々の患者にあると考える臨床医と、個人よりも地域社会のニーズを優先させる公衆衛生当局の間には、顕著な溝がある。5 この溝は埋められるのか、それとも単に、あらゆる場所で公的機関を悩ませる、個人と集団の権利の関係という未解決でおそらく解けない大きな問題を反映しているのか。

この問題が解決しないようにする一つの方法は、個人に焦点を当てた従来の医療倫理から独立して公衆衛生倫理を展開することである。 公衆衛生的介入の正当な目標は、単に個人のニーズや願望、およびそれらのニーズや願望に奉仕する医療従事者の対応する義務に取って代わるものであってはならないのである。 そのようなアプローチは、不必要に対立し、逆効果になるでしょう。

代替的なアプローチは、公衆衛生倫理が、伝統的なヘルスケア倫理の長い経験と幅広い文献を基礎としながら、この伝統的倫理が集団の健康ニーズに対するより大きな関心に向かって進化していることを認識することです。 この発展の一例として、WMAの国際医療倫理綱領1が2006年に改訂され、次の文言が追加された。”医師は、患者とそのコミュニティに利益をもたらす最善の方法で医療資源を使用するよう努力しなければならない”、”患者が同意した場合または患者もしくは他者に危害が及ぶ現実かつ差し迫った脅威がある場合で、この脅威は守秘義務の違反によってのみ取り除くことができるときは、秘密情報の開示が倫理的である” 。 公衆衛生倫理が発展するにつれ、個人の正当な権利に対して同様の開放性を示す必要があります。

そのような開放性は、発展を切に必要とする公衆衛生研究倫理の特徴であるべきです。 2000年版のDoHは、一部の公衆衛生擁護者から医学研究の制限について厳しく批判されている6 が、この批判の少なくとも一部は、代替的な公衆衛生研究倫理というよりも、（商業を優先した）倫理の拒絶に基づいているようである。 後者には、疫学、健康システム研究、災害への備えや救援など、膨大な範囲がありますが、伝統的な医療倫理を否定するのではなく、それと矛盾しないものである必要があります。 そうしてこそ、すべての国民のために医療を改善するという目的を達成することができるのです。

競合する利益。

Affiliations

• University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada.