非侵襲的人工呼吸（NIMV）における患者-呼吸器非同期の解釈と重要性の評価は非常に難しい課題である。 文献に発表された経験の中には、臨床現場で検出される非同期性の中には、筋肉が機械的刺激に反応するため、人工呼吸器によって直接誘発されるものがあることを示唆するものもある。 例えば、「逆トリガー」1 と呼ばれる現象は、侵襲的換気を受けている深在性鎮静成人患者に見られ、吸気時の伸縮受容体の適応を介した反射（ヘリング-ブロイヤー反射）によって引き起こされる横隔膜神経機械的結合の新しい形である可能性があります。 この現象は、侵襲的換気を受けている鎮静状態の患者でのみ報告されており、現在までのところ、NIMVを受けている患者で機械的刺激に対する筋反応を示した例はない。
我々は、上部ニューロンが優位で、著しい反射亢進を示した筋萎縮性側索硬化症の62歳女性の例を報告する。 強制換気量が予測値の50%を下回り、軽度の過呼吸(PaCO2 46mmHg)、十字臥位への不耐性を示したためNIMVが適応となった。 Lumis®150 圧力ベンチレータ（ResMed, North Ryde, Australia）を用いて、鼻腔インターフェースとチンストラップを用いて、連日1～2時間かけて滴定を開始した。 最初のセッション終了時のパラメータは以下の通り。 IPAP 18cmH2O、EPAP 5cmH2O、立ち上がり時間150ms、Timin 0.6s and Timax 1.5s、トリガーとサイクリングの設定は平均値であった。 チンストラップ装着後の不用意なリークは許容値（全体で10l/min以下）を維持し、呼吸数は18-20bpm程度であった。 圧-時間、流量-時間曲線のリアルタイムモニタリングでは、初期の耐性は良好であったものの、流量-時間波形の呼気開始時に偏位が認められた（図1A）
換気適応中に得られたスクリーンショット。 (A)本文で述べたたわみが観察できる(矢印)、(B)250msの減速ランプを設定した後の分解能.
呼気開始時に偏位が発生し、この時期に労作が持続するため（premature cycling asynchrony2）、サイクリングの設定を変更して立ち上がり時間を250msに延長し（最大流量を遅らせて、サイクリングを行う）、Timin 0.8を重ねているが異常は持続したままである。 最後に、時間基準を重畳することなく、以前の立ち上がり時間の値を維持したまま、吸気から呼気への減速ランプを変更し、250msとしたところ、その後障害は解消した（図1B）
著しい反射過多のこの患者において、異常は下降時間の変更によってのみ解消できたことから、フロー時間曲線の目に見える変化は患者の呼吸システムの自動反応によるものかもしれないと思われる。 これはAkoumianakiら1によって報告された状況に類似しているが、これらの著者らは鎮静とリラックスを受けている患者における現象について述べている。 この反応は胸部拡張反射というよりも、サイクルごとに比較的一定に保たれる収縮反射と関連しているようである
すべてのベンチレータモデルが減速を記録するわけではない。 少なくとも理論的には、吸気から呼気への移行時に起こる急激な流れの反転に対する耐性を改善するはずだが、今日まで、臨床での使用は文献で報告されていない。 ほとんどの場合、この流量逆転は80lxにも達するが、何の症状も生じないが、中には不快感を訴える患者もいる。 我々の患者では、流量の逆転が自動的な呼吸反応を引き起こし、それに伴う全身の反射亢進によって強まったようである。 筋萎縮性側索硬化症は，筋の形状だけでなく，痙縮や反射亢進の程度においても，さまざまな形態を示すことがある． したがって、下部運動ニューロンの病変が優勢であれば、筋力低下と萎縮が生じ、上部運動ニューロンの病変があれば、どの筋群にも影響しうる基本的に痙性亢進と反射亢進が生じる。 最初に動物モデルで、後に患者で得られた知見を反映して、3 この患者の横隔膜は、迷走神経が完全であるにもかかわらず、収縮により活性化された可能性があります。 この異常は、最大呼気により咳が誘発される強制呼気操作のスパイロメトリーでも観察されます（フォンタナ反射）4
結論として、我々の患者で観察された患者と呼吸器の非同期は、早期循環（吸気時間の延長や循環設定により修正されない）や逆トリガー（非同期の前の循環が制御されない）の特徴を満たしていないことから、以前文献で報告されていたケースとは異なるようです。 このため、呼気移行時の横隔膜の活性化は、非同期の持続と減圧の進行による改善を説明するもっともな解釈である可能性がある
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