ORIGINAL ARTICLE

ガードルストン切除術を受けた患者の機能とQOLの評価Priscila Akemi YamamotoI; Gisele Landim LahozII; Edmilson Takehiro TakataIII; Danilo MasieroIV; パウリスタ医科大学整形外科・外傷学講座整形外科・外傷学応用病院・外来運動器理学療法専門課程在学中。 サンパウロ連邦大学（DOT EPM / UNIFESP）
UNIFESPによる科学修士、整形外科と外傷学に適用される病院と外来運動物理療法の専門コースコーディネーター-病院部門-DOT EPM / UNIFESP
IIIMマスター。 DOT EPM / UNIFESP
IV成人股関節病理学グループ長、DOT EPM / UNIFESP
VPhD正教授、准教授、理学分野副分野長。 DOT EPM / UNIFESP 准教授、リハビリテーション科長

対応

概要

目的 Girdlestone人工関節置換術を受けた患者の機能とQOLを評価し、片側Girdlestone群と反対側の人工股関節全置換術群の結果を比較すること。 評価方法は、QOLに関する一般的な質問表「SF-36」と股関節機能に関する特別な質問表「Harris Hip Score」（HHS）の記入であった。 結果：片側Girdlestone群では、SF-36で高値とされた項目が多かったが、77.8%がHHSで悪い結果を示した。 脚長差は全例に認められ，Trendelenburg試験は陽性であり，12例中11例で足を引きずるような歩行が認められた。 結論：ブラジル人集団におけるGirdlestoneの術後QOLと機能は、研究変数の挙動を示すものであり、確定的なものとは言えないため、さらなる研究が必要である＜5165＞＜7195＞キーワード QOL、人工関節置換術、方法、股関節

INTRODUCTION

ガードルストン人工関節は、Schmalz (1817) と White (1821) によって、大腿骨頚部関節結核の小児の治療に初めて行われ記録されました（1-3). 1928年、Girdlestoneはこの術式を股関節結核の治療に用いて簡単に説明し(4)、その後1943年にGirdlestoneはこの術式を敗血症性および結核性股関節病変の治療法として世界に広めました(2、4-6)。 1960年、人工股関節置換術が開発されると、切除術は次第に脇に追いやられるようになりました(3)。 今日、Girdlestone切除型人工関節置換術（GRA）は、人工股関節全置換術（THP）の失敗や感染（1-3,5,7-18）、重症の股関節敗血症（9,17,19）、過去の手術の失敗例で、骨が関節機能解剖学を保存した手術を受ける余裕がない場合に救済処置として採用されています(2,6,7,16,20). 現在では、人工関節を抜去した患者の状態をGirdlestone Hipと呼んでいる(21)。

Bittar and Petty(8), Morscher(18), Clegg(27), Petty and Goldsmith(29) はGRAで治療した感染症人工股関節を検討し、感染は消失し痛みも軽減するが、最終的に患者は機能障害になっていると結論している。 さらに、McElwaine and Colville(15)は、機能的には限られた悪い結果しか得られないが、この方法の主要な目的である疼痛の緩和が達成されれば、GRAは完全な失敗とは言えないと述べている

フロリダ大学では、21人の患者が感染したTHPと診断されてGRAにかけられ、手術後にレビューされた。 これらの患者の成績は、感染したHTPに対する切除型関節形成術は機能的に悪い結果をもたらすことを示唆した(8)。 De Laat(6)は、Girdlestoneによる人工関節置換術は、股関節疾患患者のQOLを確保するための唯一の解決策となる場合もあると結論付けている。しかしMcElwaine and Colville(15)は、この手術の大きな欠点の1つは患者のライフスタイルに変化を与えることであるとしている。

本研究の目的は、Girdlestone切除関節形成術（GRA）後の患者の機能とQOLを評価し、片側Girdlestone群と対側のHTP群との結果を比較することである。

材料と方法

研究は、2005年5月から12月まで、サンパウロ病院の成人股関節病理グループ外来施設、整形外科学科、整形外科・外傷学科-UNIFESP EPMで行われ、片側の股関節にGRAがあり対側の股関節全置換術と診断された3人と片側のGRAの9人が評価対象とされた。 本研究に登録されたすべての被験者は、研究の性質について説明を受け、その同意は同意書に記録された。 患者の平均年齢は58.67歳で、27歳から89歳であった。

対象基準はGirdlestone切除人工関節と診断されたことであった。 ベースライン時に37名を数えたが、1名が帰らぬ人となり8名が見つからず、5名が他都市に在住、9名が研究への参加を望まず、他に脳卒中による全耳喪失（1名）、人工関節置換（1名）により2名が除外された。 残った12名のうち、8名が男性、4名が女性であった。 また、すべての被験者に、QOLに関する一般的な質問票であるSF-36と、股関節に特化した機能的な質問票である「Harris Hip Score」を適用した評価を実施した。 SF-36は、機能的能力、身体的側面、痛み、健康状態全般、活力、社会的・感情的側面、精神的健康の8領域と、現在の健康状態を前年と比較する質問からなる36項目の多次元質問紙である。 機能的質問項目であるHarris Hip Scoreは、患部関節の痛み、変形の有無、患部関節の可動域の4項目から構成されている。 機能面では、日常生活動作と歩行について質問し、足を引きずることの有無、外部サポートの必要性、最大歩行距離などを評価する(35)。

結果

まさにこの質問票の個々のスコアを分析することで、片側ガードル群では、痛み、感情・社会的側面、健康状態全般（OHS）、精神的健康について良好であることが示された。 活力基準には中程度のスコアが与えられ、機能的能力および身体的側面には低いスコアが与えられている。 Girdlestone with contralateral HTP群では、良いスコアは、痛み、感情的側面、精神的健康の3項目でのみ見られた（表1）。

表1は、両群間で達成した平均スコアを比較したときのSF-36の8領域のそれぞれの記述レベルである。

HHS機能アンケートの最終結果では、良好とみなされるスコアを達成した患者は1人だけで、その患者は対側HTPを伴うGRA群に属しており、残りは中程度から不良までであることがわかった。 また、片側Girdlestone群では約77.8％が機能不良であった。

方法でも述べたように、HHSでは患者の機能を評価するために歩行が要件の1つとされている。 研究対象者12名のうち、第1群では11名が軽度から重度の、第2群では軽度から中等度の足を引きずる歩容を示した。 また，対側HTPを有する群では，全例が歩行に外部からの支持を必要とした． 片側Girdlestone群では、1名のみ支えがなくても歩行が可能であったが、重度の足を引きずっていた。 また、このグループでは、1名が車椅子依存症、1名が松葉杖歩行、1名が片松葉杖歩行、2名が短距離の杖歩行であった（図表2）。

両群とも下肢の不一致を認め、片側GRA群では平均5.5cm（4.0 10.0 cm）、対側HTP群では7.0 cm（3.5 9.5 cm）であった。 Trendelenburg試験は全例で陽性であり，評価対象12名のうち，特殊な靴を使用していたのは7名のみであった． 残りの5人の患者のうち、2人は特殊な靴の処方を受けていないと報告し、他の3人は体重が多すぎるため適応できないことと、美的な理由から特殊な靴を使用していないと報告した。

HHSで得られた結果を受け、他の追加要因として、術後の病院または外来での物理療法（PO）（表2）、別の関節および部位での痛み（表3）、ガードルストン股関節の痛みの実際の大きさ（表4）などが検討された。

興味のあるこれらのカテゴリー変数を比較すると（図表1）、サンプルがより大きければ有意差を示す可能性があるのは、術後の入院または外来ベースの物理療法とHHSだけであることが分かります。

考察

本研究では、すべての患者がTrende-lenburgのテストが陽性で手足の不一致を呈し、足を引きずるようになったが、これは大多数の論文と一致している（1-20,22,24,25,27-33). 理学療法に言及した論文はなかったが、これらの多くはこの種のサルベージ手術は機能的に劣ると述べている(1,8,12,14,15,17,18,21,22,25-27)。 そこで、本研究の対象者が術後に入院・通院による理学療法を受けているかどうかを確認したところ、片側GRA群9名のうち6名が両方の理学療法を受けており、対側HTP群に属する対象者のうち、術後に入院・通院による理学療法を受けたものはいなかった。 理学療法を受けた患者は、その時間と頻度、および採用された方法を知ることができなかった。 サンプルが少ないと、推定値の精度が著しく低下する。 このことは、HHSで得られた全体的に悪い機能的結果は、GRA後の別の関節の関与によるものであると考えるに至った。 多くの論文で、GRA後に対側の股関節や膝などの多関節の病変の徴候や症状の存在が報告されており（5,7,15,21,23,36）、これらの患者の機能障害や日常生活の制限の大きな原因であると述べている（5,49）。

多くの研究がGRA後の患者の機能的結果について言及している(1,5,7-10,12,14,15,17-19,21-23,25,27-29,31) ; しかし、あるケースでは、この手順は股関節疾患の患者の良いQoLを保証する最後のリソースとなることができると報告した論文は1件のみ見つかった (12)。 SF-36の結果では、片側のGRAと反対側のHTPを施行された患者は、他のグループより高得点の基準が多いことがわかったが、サンプルが少なく、両グループを比較すると有意差があると思われる唯一の項目は社会的側面である。 機能に関しては、HHSで評価したように、サンプルが大きければ、群間で差が出るかもしれないが、この結果は変数の振る舞いを示しているに過ぎないため、本研究を完了したとみなすことはできない。 片側Girdlestone群では、対側HTP群に比べ、SF-36で高得点とされた領域が多かったが、機能的能力の項目は両群とも低かった。 12名の評価対象者のうち、HHSエンドスコアが良好とされたのは一人だけであった。 この患者は対側HTP群に属していた。 しかし、サンプル数が少ないため、推定値の精度は著しく低下した。 したがって、ここに記載された結果は、研究変数の動作を示すだけであり、完成と見なすことはできません

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