米国心理学会1では、認知療法（CT）、行動活性化（単独で実施可能だがCTの重要な構成要素でもある）、対人関係療法、問題解決療法について、ChamblessとHollonが最初に策定した証拠ベースの心理療法に関する基準により、大うつ病性障害（MDD）の治療に有効であるという強い証拠を有するものとして記述している2。 一方、米国精神医学会3は、CT、対人関係療法、問題解決療法、および精神力動的心理療法をうつ病に対する有効な介入として推奨しているが、その推奨は軽度から中等度のうつ病のみに限定している。 うつ病の治療における心理療法の有効性に関する最近のエビデンスは、これらのガイドラインをもう一度見直すべきことを示唆している。 重度のうつ病に対するCTの有効性とうつ病に対する動的心理療法の有効性を支持するエビデンスが出現しているのである。 本稿では，最近の研究のいくつかと，検討すべきガイドラインの変更の可能性について検討する。

認知療法

MDDに対するCTの有効性と効果は，実際の効果試験のみならず，対照有効試験においても十分に立証されている4-7。 一生のうちにMDDのエピソードに遭遇する人々が経験する相当な痛みと苦痛を考えると，CTの効果を検証するこれまでの研究は，この介入を外来環境で実施するために必要な時間と費用を正当化するものである。

Hollon たちは8，治療終了後の再発の危険性をCTにより低減し，薬物を継続した場合と同等の継続効果を示すことを示した。 この試験は重度のうつ病患者のみを対象としており、APAが軽度から中等度のうつ病のみに心理療法を限定的に推奨していることを再考する可能性がある。

短期動的心理療法

うつ病治療におけるCTに関する確固たる証拠基盤に対し、症状の原因である対人関係の不適応パターンを対象とする短期動的心理療法には、MDDに対する介入として普及を支持するだけの研究があるかどうかについて、過去20年間の文献でかなりの議論がなされてきた。 動的心理療法は世界中で実践されており、現在も行われているが、精神疾患全体の研究文献には、有効性の十分なエビデンスがあるかどうかを議論するレビューが溢れている。

ある包括的レビューでは、動的心理療法は1年後に大きな前後効果が維持され、対照条件に対して中程度の効果サイズがあると結論付けられている9。2つの試験は、うつ病治療において薬物と組み合わせた動的心理療法が、薬物単独よりも優れていることの強いエビデンスとなっている10,11。 これらの研究は，心理療法と薬物療法を併用することが多い現実の診療現場における動的心理療法の有用性について貴重な洞察を与えている。 2年間の追跡調査において、精神分析治療を受けた患者の44％がMDDの基準を満たさなくなったのに対し、通常治療を受けた患者では10％であった。

Dynamic versus cognitive therapy

心理療法を根拠に基づくものと定義するために必要な証拠について、Chambless and Hollon²は治療の効果は対照研究において最もよく示されると主張している。 彼らは、ある介入がすでに検証されている介入に有意に劣っていないことを示す、条件ごとのサンプルが25以上ある研究は、治療が同等であるという証拠とみなすことができると示唆している。 13

うつ病の治療における動的心理療法の有効性を支持する新たな証拠に加え、2件の大規模非劣性試験により、動的心理療法はMDDの治療においてCTに対して統計的に非劣性であることが実証された。 Driessenら14は、外来患者341人を、マニュアル化された治療、トレーニングプロトコル、および盲目的独立評価などの研究方法を用いて、短期の動的心理療法とCTに無作為に割り付けた。 彼らは、患者評価または観察者評価のいずれのアウトカム評価においても、終了時またはフォローアップ時に治療間に差がないことを発見した。

私と同僚は、特に地域の精神保健環境におけるMDDの治療において、短期の動的心理療法とCTを比較する無作為非劣性試験を実施した15,16。 など、内的妥当性を重視した地域設定での無作為化非劣性試験を開発・実施した。

– 有効性試験で実施された訓練手順と同等の、各治療法における専門的で集中的な個人とグループのスーパービジョン

– 治療が適切に行われ識別できることを確認するための盲検忠実度評価

– 主要症状結果の盲検専門家評価

我々は動的心理療法がCTに対して統計的に非劣性を示し、Driessen試験14に基づいて、動的心理療法があらゆる環境において広く有効かもしれないということを示していることを発見した。 アドヒアランスと能力の盲検評価では，認知的心理療法と動的心理療法は識別可能であり，地域社会で実施されたCTは有効性試験と同等のアドヒアランスと能力評価であった16

また，我々の地域試験では，患者がCTと短期の動的心理療法の両方を非常に賢明であると感じ，患者は治療に非常に自信があり，患者が他の人にこれらの治療を勧めることを実証した3683>

CTでは行動活性化と認知再構築手法に焦点が当てられた。 盲目の専門家の順守評価によると，最も頻繁に用いられた具体的な技法は，議題の設定や宿題の割り当てといった具体的な活動や，特定の思考や信念の探求を促し，感情を思考に関連付けるといった認知的再構築の技法であった。

短期動的心理療法は，マニュアルに記載されている支持的技法と表現的技法の両方に焦点を当てたものだった。 セラピストは協力関係を構築するために明示的な同盟強化技法を用い，現在の関係における患者の目標を妨げている関係パターンの解明と解釈を行った。

盲目の専門家の順守率に基づき，我々の地域実施で最も頻繁に用いられた特定の介入には，相互影響を用いる，尊敬と好意の感覚を伝える，高いレベルのコメントを用いるなどの支持技法，および患者の他人に対する希望，他人の知覚的反応，反応の探求などの表現技法が含まれていた。

有効性の予測因子

現在までに，MDDの治療における認知療法と動的療法の両方の有効性が支持されており，米国心理学会も治療ガイドラインの改訂を検討すべきであると示唆されている。 集団レベルでは，どちらの治療法もうつ病の症状を緩和するのに役立つ合理的なアプローチである。

DeRubeis and colleagues17,18は，患者に対する治療の個別化に使用できる包括的な予測モデルを構築するために，CTと薬物療法を横断する治療効果の予測因子と考えられるものを幅広く評価する革新的な研究を行った。 彼らは、病気の慢性化（より慢性的）、年齢（高齢）、知能（低）が、CTと薬物療法の両方において、反応不良の予測因子であることを発見しました。 一方、既婚者、失業者、ライフイベントの数が多い患者さんは、薬物療法と比較してCTで有意に良好な転帰を示しました。 17

このような予測モデルは，臨床医がどの精神療法的介入が患者に最も有益であるかを判断するために，切実に必要とされるものである。 ほとんどの研究では、単一の治療法における治療効果の予測因子は、数個程度しか評価されていない。 特定の患者にどの心理療法が有効であるかという予測は複雑である可能性が高いため、エビデンスに基づく複数の心理療法アプローチについて、考えられる治療予測因子と調整因子を評価できる研究が必要である。 結論＞ 特定の患者のニーズに合わせて心理療法を個別化する能力を向上させるための研究を進める一方で，実践的な臨床家に多くの心理療法技術を普及させるための最善の方法を考えなければならない。 多くの研修プログラムは、一つの流派の心理療法に集中しており、これらの研修プログラムを卒業した臨床家の多くは、特定の心理療法様式に強い忠誠心を抱いています。 それにもかかわらず，臨床家はさまざまな心理療法技法の専門性を身につけたいと考えていることがわかった。

心理療法への折衷的アプローチに関心があるにもかかわらず，臨床家は自分の好む治療様式を完全に置き換えることには関心がない。 むしろ、他の心理療法の要素を取り入れることで、患者にさらなる利益をもたらすことを望んでいる。 その結果、臨床家の実用的なニーズを満たしながら、より短く焦点を絞った心理療法モジュールが治療の個別化ニーズに対応できるかどうかを検証する研究は、臨床における心理療法の効果を向上させるために必要である＜3683＞＜4631＞開示：＜5935＞＜1861＞ギボンズ博士はペンシルバニア大学フィラデルフィアの精神科の准教授心理学です＜2660＞著者はこの論文の主題に関する利害関係を報告しない＜3683＞＜1861＞1． 臨床心理学研究会。 心理学的治療. https://www.div12.org/diagnosis/depression. 2018年5月24日アクセス.

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6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. 地域精神保健センターにおけるうつ病に対する認知療法の効果：ベンチマーク調査。 J Consult Clin Psychol. また、このような研究成果を踏まえて、「うつ病の認知療法に関する無作為化比較試験の結果は、個人開業に一般化する。 その結果、認知療法と薬物療法を比較することで再発を防ぐことができた。 Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.

9. Fonagy P. The effectiveness of psychodynamic psychotherpaies: an update. ワールド・サイキアトリー． 2015;14:137-150.

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