Dimissione ospedaliera

Obiettivi chiari per l’ospedalizzazione post-partum non sono sempre stati ben articolati. Poiché il costo delle cure ospedaliere è salito alle stelle negli ultimi 30 anni, e poiché i pagatori terzi mantengono un interesse molto alto nei “giorni necessari” di ricovero (quelli che dimostrano che una paziente non ha ancora raggiunto, ma sta ottenendo un intervento per portarla verso un obiettivo definito), la durata approvata della degenza postpartum è scesa a meno di 24 ore in molti luoghi. Questo ha creato abbastanza ansia tra le pazienti da diventare un problema per il Congresso degli Stati Uniti, che ha approvato il Newborns’ and Mothers’ HealthProtection Act del 1996.20 Questo richiede che le compagnie di assicurazione coprano almeno 48 ore di assistenza ospedaliera dopo un parto vaginale e 72 ore dopo un parto cesareo. Non è ancora chiaro cosa costituisca realmente una durata di permanenza appropriata e quali obiettivi siano realistici e appropriati per il periodo immediatamente successivo al parto. Mentre 48 ore sono certamente abbastanza lunghe per identificare la maggior parte dei problemi immediatamente pericolosi per la vita legati ai cambiamenti fisiologici acuti del parto, chiaramente non sono abbastanza lunghe per identificare preoccupazioni più sottili come la depressione post-partum. C’è anche una notevole ansia nelle comunità infermieristiche e pediatriche riguardo al poco tempo concesso per educare le madri alla cura e alla salute dei loro neonati. La brevissima permanenza post-partum è stata incolpata del fallimento di questo paese nel raggiungere gli obiettivi di Healthy Person 2000 per l’allattamento al seno, perché le nuove madri spesso vanno a casa prima che la produzione di latte sia ben stabilita e senza la facile disponibilità di supporto educativo ed emotivo necessario per continuare questo processo. In assenza di un consenso nazionale sugli obiettivi del ricovero, ogni struttura ostetrica dovrebbe sviluppare il proprio foglio di flusso delle pietre miliari previste in termini di salute del paziente, comfort ed educazione, e gli assistenti dovrebbero essere attenti a qualsiasi fallimento nel raggiungimento di una pietra miliare come possibile foriero di complicazioni post-partum.

Follow-Up

Allo stesso modo, il valore della visita post-partum è stato messo in discussione. L’incapacità degli ostetrici di comunicare obiettivi chiari per questa visita è evidenziata dal tasso di mancata presentazione del 50% che molti medici riportano come la norma per le visite postpartum. Anche la tempistica della visita è variata, da 2 a 6 settimane dopo il parto, e alcuni raccomandano più visite durante questo intervallo.21 La risposta “giusta” dipende dalla definizione di ciò che la visita deve realizzare. Lo screening per la disponibilità a riprendere le responsabilità lavorative dovrebbe probabilmente avvenire abbastanza tardi nel periodo postpartum, intorno alle 6 settimane, mentre lo screening per la depressione postpartum è meglio che venga effettuato al massimo entro 2 settimane. I giorni dello screening per il ritorno all’attività sessuale sono finiti da un pezzo, perché la maggior parte delle coppie ignora in ogni caso i consigli medici su questo argomento. Anche alcuni dei rituali della visita post-partum, come il Pap test, sono caduti sotto il dettame del managedcare di nessun intervento “non necessario”. È vero che non c’è alcun beneficio medico stabilito per un Pap test se è passato meno di 1 anno dall’ultima valutazione citologica della paziente; tuttavia, data la scarsa conformità della maggior parte delle donne alle raccomandazioni di routine, sembrerebbe un piccolo investimento fare l’esame mentre la paziente sta già ricevendo uno speculum examrather piuttosto che dirle di tornare tra 3 o 5 mesi per il suo controllo annuale. In breve, poiché anche qui ci sono pochi standard nazionali, ogni studio dovrebbe decidere quali pietre miliari dovrebbero essere valutate e in quale punto del corso postpartum della paziente. Può essere che una telefonata di 1 settimana con valutazione dell’umore, seguita da una visita postpartum da 3 a 6 settimane con valutazione dell’utero, del seno, del perineo e dello stato della tiroide funzioni bene per un ambiente, mentre due visite a 2 e 6 settimane potrebbero rispondere meglio alle esigenze del paziente per un’altra popolazione. In ogni caso, ci dovrebbe essere un’agenda ben stabilita, compresa dalla paziente e dagli assistenti, per dare significato alla visita post-partum.

Cura perineale

La cura perineale era uno degli aspetti centrali del decorso post-partum in ospedale. Con la diminuzione dell’uso dell’episiotomia di routine, l’ispezione del perineo non è più un rituale ben radicato nelle abitudini del personale ostetrico. Tuttavia, se è stata subita una lacerazione significativa o un’episiotomia, il perineo deve essere ispezionato almeno una volta prima di dimettere la paziente a casa. Sebbene le complicazioni perineali siano poco frequenti, sono invariabilmente molto conseguenti quando si verificano. I bagni Sitz possono fornire un comfort sostanziale così come la pulizia, e una semplice bottiglia a spruzzo con acqua del rubinetto può essere usata per la pulizia perineale dopo l’evacuazione della vescica o dell’intestino. Se si sono verificate lacerazioni nel compartimento anteriore (labbra superiori o clitoride), la funzione di svuotamento deve essere monitorata attentamente. Occasionalmente, il cateterismo è richiesto a causa di gonfiore e/o disagio. Questo può essere normalmente interrotto dopo 24 ore. Gli ammorbidenti sono spesso prescritti se c’è stata una lacerazione di terzo o quarto grado, nella speranza di prevenire una pressione eccessiva sul sito di riparazione.

Cura del seno

LATTAMENTO.

La cura del seno è uno dei principali interessi del paziente dopo il parto. Per la paziente che non allatta al seno, l’ingorgo è una condizione estremamente scomoda e può rappresentare una morbilità sostanziale. Per la donna che allatta al seno, questioni come la cura del capezzolo e il mantenimento del flusso di latte buono sono di preoccupazione. Gli operatori sanitari sono purtroppo spesso scarsamente formati per affrontare queste preoccupazioni, con poca esperienza pratica per integrare la formazione.

Uso dei farmaci nell’allattamento.

Una delle domande più frequenti nel periodo postpartum riguarda l’uso dei farmaci e l’allattamento. Ogni farmaco dovrebbe essere rivisto in una pubblicazione attuale prima dell’approvazione del suo uso perché l’intuizione non sempre è sufficiente per quanto riguarda la concentrazione nel latte e gli effetti sul bambino. Uno dei “farmaci” più comuni usati dai pazienti che allattano al seno è l’etanolo. Questo perché c’è una sostanziale mitologia che l’alcol stimola la produzione di latte materno ed è nutriente per il bambino. In realtà, l’alcool diminuisce leggermente la produzione di latte, e attraversa facilmente nel latte materno, dove ha gli stessi effetti sul bambino come su un adulto. Non c’è alcun beneficio stabilito o teorico al suo uso, e questo dovrebbe essere esplicitamente discusso con la paziente, dato che lei stessa potrebbe non parlarne.22 Il medrossiprogesterone acetato Depot, d’altra parte, sembra aumentare la produzione di latte e non porta alcun effetto deleterio noto sul bambino, rendendolo una scelta eccellente per la contraccezione nel paziente che allatta al seno.23

CURA DEI SENI CHE ALLATTANO.

I seni dovrebbero essere svuotati ogni volta che diventano scomodamente pieni, per evitare l’ingorgo e la mastite. Se il bambino non è interessato alla poppata, il latte può essere espresso e congelato per un uso successivo. L’uso di una crema per il seno per proteggere i capezzoli dalle screpolature è stato utile. Qualsiasi segno di rottura della pelle dovrebbe essere trattato prontamente, e un alto indice di sospetto dovrebbe essere mantenuto per la possibilità di infezione da lievito, specialmente se il bambino ha qualche segno di mughetto.

CURA DEI SENI CHE NON ALLATTANO.

Le donne che non allattano al seno dovrebbero essere istruite ad indossare un reggiseno aderente continuamente tranne quando sono sotto la doccia (anche durante il sonno). La stimolazione dovrebbe essere evitata, fino al punto di non permettere che un getto d’acqua diretto della doccia colpisca i seni. Spesso questo è sufficiente a prevenire l’ingorgo, ma nel caso in cui i seni si riempiono nonostante queste misure, impacchi di ghiaccio e antinfiammatori non steroidei sono stati molto efficaci nel fornire sollievo. I farmaci dovrebbero essere usati solo se le misure conservative falliscono. I primi tentativi farmaceutici di soppressione della lattazione includevano alte dosi di estrogeni o androgeni, ma grandi dosi di estrogeni sono state associate ad un aumento di 4 volte a 10 volte del rischio di malattia tromboembolica,24 ed elevati livelli di testosterone sono stati associati a depressione e rabbia.16 La bromocriptina è stata ampiamente utilizzata ed è molto efficace nel sopprimere l’insorgenza della lattanza, ma è stata anche associata a ipotensione posturale, ipertensione paradossale e sono stati riportati casi di ictus25 e infarto miocardico.26 Sebbene questi gravi effetti collaterali siano estremamente rari, il fatto che la maggior parte delle donne che scelgono di non allattare al seno non si ingorgherà mai è una ragione sufficiente per non prescrivere la soppressione della lattazione come un ordine di routine post-partum.

Fattore Rh

Se la partoriente è Rh-negativa, lo stato Rh del neonato deve essere valutato attraverso il sangue del cordone. Se il neonato è Rh-positivo e non c’è stata evidenza di una trasfusione insolita feto-materna, la dose standard di 300 μg di globulina Rh-immune può essere somministrata. Questo fornirà immunità passiva per un massimo di 30 mL di sangue fetale nella circolazione materna. Se il bambino è Rh-positivo e preoccupazioni esistono regardinga maggiore scambio di cellule rosse (abruption, previa, trauma addominale, grave anemia neonatale, sanguinosa o di colore vino liquido amniotico al ruptureof membrane), quindi un metodo quantitativo come il Kleihauer-Bettketest deve essere utilizzato per determinare un volume approssimativo di fetalblood nella circolazione materna, e la dose di Rh-immune globulinshould essere calcolato sulla base di questa stima.

Contraccezione

Come i pazienti spesso non considerano la contraccezione nel periodo immediatamente postpartum, i fornitori dovrebbero farlo. Come indicato in precedenza, le coppie spesso riprendono i rapporti sessuali prima di un controllo postpartum di 6 settimane, e l’ovulazione può verificarsi abbastanza presto dopo il parto nella donna che non allatta. Idealmente, le opzioni per il controllo delle nascite dovrebbero essere state discusse prima del travaglio, ma nessuna donna dovrebbe essere dimessa dal reparto postpartum senza la documentazione della pianificazione della contraccezione. La sterilizzazione post-partum dovrebbe essere una scelta fatta prima del travaglio, e la maggior parte dei piani statali Medicaid richiedono un modulo di consenso da firmare almeno 30 giorni prima per assicurare che le donne non prendano una decisione essenzialmente irreversibile basata sulla crisi immediata del travaglio. Altre eccellenti scelte contraccettive post-partum includono dispositivi intrauterini (rame o levonorgestrel), depotmedrossiprogesterone e, in alcuni casi, contraccettiviorali combinati o solo progestinici. I dispositivi intrauterini non dovrebbero essere posizionati fino a 6 settimane dopo il parto per consentire l’involuzione uterina ottimale, le partorienti sosome scelgono una singola iniezione di medrossiprogesterone depot al momento della dimissione dall’ospedale per consentire una copertura quasi perfetta. Uno dei vantaggi principali del medrossiprogesterone depot è la sua azione prolungata. Una singola iniezione fornirà una contraccezione affidabile fino a 3 mesi, consentendo una certa flessibilità nel follow-up postpartum. Questo è particolarmente utile quando la conformità del paziente è sospetta e c’è un bisogno speciale di spazio gravidanze (come in adolescenti o donne profondamente anemiche). Come notato in precedenza, il medrossiprogesterone depot può anche aumentare la produzione di latte nelle donne che allattano.23 I contraccettivi orali solo progestinici sono stati altamente studiati e sono risultati sicuri nelle donne che allattano, ma sono associati a livelli elevati di trigliceridi nel latte materno rispetto ai metodi non ormonali.27 Hanno anche un tasso di fallimento un po’ più alto rispetto ad altri metodi. Questo è compensato nelle pazienti che allattano esclusivamente al seno dalla soppressione dell’ovulazione associata all’allattamento. Non appena si verifica l’integrazione, tuttavia, i benefici di soppressione dell’ovulazione dell’allattamento al seno diminuiscono drasticamente, e il rischio di una gravidanza inaspettata aumenta. L’uso di contraccettivi estrogeno-progesterone combinati rimane controverso. Se somministrati immediatamente dopo il parto, possono diminuire o impedire completamente la produzione di latte. Inoltre, c’è un netto aumento del rischio tromboembolico associato all’uso di estrogeni nell’immediato postpartum. Se l’uso è differito di 2 settimane, tuttavia, possono sopprimere la quantità di latte solo molto leggermente, e non vi è alcuna prova di qualsiasi effetto deleterio sui neonati di madri che allattano al seno che usano contraccettivi combinati.28 Il rischio di tromboembolia diminuisce anche come responsivenessreturns vascolare, l’attività è aumentata, e involuzione uterina permette ritorno improvedblood dal bacino e gli arti inferiori. Pertanto, se vengono utilizzati i contraccettivi combinati, si raccomanda che le formulazioni a basso dosaggio siano prescritte e che non siano iniziate prima delle 2 settimane postpartum. Sebbene non vi siano dati relativi ai contraccettivi combinati in cerotti o anelli vaginali, essi dovrebbero teoricamente avere le stesse limitazioni e gli stessi risultati dei preparati orali perché funzionano più o meno allo stesso modo.

Esercizio fisico

L’esercizio fisico durante il periodo post-partum dovrebbe essere proporzionato alla forma fisica precedente e all’attuale livello energetico della paziente. Mentre la maggior parte delle donne sane sono in grado di iniziare un programma di esercizio formale nei giorni successivi al parto, gli stressori fisici della tarda gravidanza, del travaglio e del parto, e la cura di un neonato richiedono tutti il loro pedaggio sia nell’intensità dell’esercizio che nella resistenza. In generale, si può presumere che il livello di esercizio di un paziente è stato intrapreso prima della gravidanza dovrebbe beachievable da circa 4 a 6 settimane postpartum se ripreso in incrementi graduali. Complicazioni come l’emorragia post-partum, la malattia ipertensiva o la depressione post-partum possono ritardare il normale ritorno di una buona condizione fisica, e la nozione di “Nessun dolore, nessun guadagno” dovrebbe essere scoraggiata in favore di un programma di condizionamento fisico più graduale.29 Le preoccupazioni circa l’esercizio fisico che diminuisce la produzione di latte o l’accettazione del latte materno da parte del bambino sembrano infondate.30

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