Complicanze Venose
La vena mesenterica inferiore, la vena gonadica e le vene lombari inferiori possono essere tranquillamente divise dopo aver ottenuto il controllo prossimale e distale. La lesione delle vene renali o IVC, tuttavia, può comportare una sostanziale morbilità. La vena renale sinistra è particolarmente suscettibile di danni, in gran parte a causa del suo corso più lungo e più affluenti.
La lesione si verifica in genere durante la dissezione di una massa ingombrante para-aortica che oscura il punto di drenaggio della sinistra gonadica, surrenale, o vene lombari ascendenti. Per evitare la nefrectomia, la riparazione primaria della vena è essenziale. La venorrafia laterale in direzione trasversale con sutura in polipropilene 5-0 può essere usata per piccole perforazioni nella vena renale. Se si incontra un grande difetto, è generalmente necessaria una riparazione con un patch di vena safena o un innesto vascolare Gore-Tex. Prima dell’innesto, è necessaria la somministrazione di 12,5 g di mannitolo per via endovenosa, il clampaggio dell’arteria renale e il concomitante raffreddamento del rene.
Le lesioni estese della vena renale richiedono la legatura e la nefrectomia. Per evitare potenziali lesioni alla vena renale sinistra, è spesso prudente staccare la massa completamente al suo bordo mediale (mobilizzandola fuori dall’aorta), il suo aspetto posteriore (sezionandola fuori dal muscolo psoas), e il suo bordo laterale (fuori dall’uretere e dal colon discendente). Lasciando la difficile dissezione superiore dell’ilo renale fino alla massima mobilizzazione, i chirurghi possono controllare più comodamente l’emorragia e ricostruire la vena renale, se necessario.
La lesione e l’emorragia che coinvolgono l’IVC sono solitamente secondarie alla lacerazione involontaria o all’avulsione di grandi vene fragili. Le vene lombari, che entrano nell’aspetto posterolaterale della vena cava e tipicamente corrono con un’arteria corrispondente ad ogni livello vertebrale, sono una fonte comune di sanguinamento fastidioso. Per evitare la rottura delle vene lombari, l’IVC dovrebbe essere retratto delicatamente durante la dissezione, e ogni vena lombare dovrebbe essere controllata in modo sicuro utilizzando suture legature o hemoclips. È particolarmente importante evitare di legare queste legature troppo strettamente perché inavvertitamente taglio attraverso il vaso può verificarsi.
Emorragia persistente dall’estremità prossimale di una vena lombare avulso può essere difficile da controllare se la vena si ritrae nel forame vertebrale o dietro il muscolo psoas. L’emorragia può essere generalmente controllata ricucendo l’aponeurosi psoas sovrastante o i tessuti molli perivertebrali con una sutura a figura di otto. Esplorazione Retropsoas per trovare l’origine della vena lombare è raramente richiesto, e agenti emostatici spesso si rivelano utili in questa impostazione.
Resezione in blocco della IVC infrarenale durante RPLND è raro, ma può essere richiesto se il tumore invade apertamente la parete cavale, se la IVC è racchiuso da una massa retroperitoneale massiccia, o se la reazione desmoplastica estesa impedisce la dissezione con margini sicuri. È di fondamentale importanza rimuovere completamente il tumore, anche se una porzione dell’IVC viene sacrificata, perché una resezione tumorale incompleta compromette invariabilmente la sopravvivenza del paziente.51
Beck e Lalka52 hanno riportato un’incidenza del 6,8% di coinvolgimento dell’IVC in 955 pazienti sottoposti a RPLND per malattia retroperitoneale bulky residua dopo la chemioterapia. Nella maggior parte dei casi (67%), il campione finale ha rivelato un carcinoma o un teratoma all’interno della parete del vaso, un risultato che evidenzia l’importanza di resecare l’IVC per ottenere la rimozione completa del tumore. Quando si incontra una malattia residua voluminosa, sul lato destro, insieme a una grave reazione desmoplastica, la resezione cavale in blocco permette un migliore accesso all’aorta e quindi riduce il rischio di lesioni aortiche.
La resezione dell’IVC generalmente provoca una significativa morbilità, dalla congestione venosa immediata delle estremità inferiori al continuo stravaso di drenaggio linfatico nella cavità peritoneale e all’accumulo di ascite chilosa.52 I pazienti sottoposti a resezione dell’IVC in un contesto acuto sono particolarmente a rischio. In un rapporto sull’interruzione acuta dell’IVC, il 70% dei pazienti ha sperimentato un significativo edema bilaterale degli arti inferiori, e la metà di essi è rimasta edematosa per >5 anni.53 Al contrario, i pazienti che hanno un’occlusione IVC sottostante (completa o quasi completa) sperimentano una congestione venosa minima, se non nulla, o uno stravaso del terzo spazio di drenaggio linfatico.
In uno studio di pazienti con occlusione IVC cronica, il 40% non ha avuto sequele e il 30% ha sviluppato una disabilità minima dopo la legatura dell’IVC.54 L’occlusione graduale dell’IVC, spesso associata a una compressione esterna di lunga durata dovuta a un tumore incapsulante, consente lo sviluppo di vene collaterali che attenuano la morbilità venosa acuta e cronica. Pertanto, è importante per i chirurghi che contemplano la resezione dell’IVC non sacrificare eventuali collaterali venosi competitivi che si sono sviluppati. Quando si esegue la dissezione linfonodale, si dovrebbe cercare di preservare le vene testicolari, lombari inferiori e pelviche controlaterali per evitare di compromettere il ritorno venoso attraverso i sistemi emiazygos o azygos.55 Se questi affluenti venosi devono essere sacrificati per ottenere una resezione completa del tumore, le vene intervertebrali di Batson possono fornire ulteriori mezzi per aggirare il segmento cavale ostruito.
La IVC resecata è meglio sostituita da un innesto di politetrafluoroetilene di interposizione o un innesto tubolare di pericardio autologo. Gli innesti nel sistema venoso hanno molte più probabilità di occludersi rispetto agli innesti arteriosi. Il lento flusso venoso contro un gradiente di pressione idrostatica, la bassa pressione intraluminale e la presenza di un flusso competitivo dai collateri venosi mettono l’innesto IVC a rischio di occlusione.52 Poiché la pervietà a lungo termine della ricostruzione IVC è discutibile, questa procedura dovrebbe essere riservata ai pazienti con scarsa circolazione collaterale.
MRI e MRA possono essere utili per valutare la pervietà della vena cava infrarenale e per identificare vasi collaterali ingranditi.48 La pressione venosa normale negli arti inferiori di un paziente con sospetta ostruzione dell’IVC può indicare un’adeguata circolazione collaterale a livello superficiale attraverso le vene epigastriche e ascellari e, a livello più profondo, dalla vena ipogastrica attraverso il plesso rettale e il sistema venoso portale. In una serie di pazienti sottoposti a RPLND con resezione di IVC, l’assenza o la presenza di segni e sintomi venosi preoperatori era un cattivo predittore di sequele venose croniche.52 Altre complicazioni precoci della resezione di IVC includono insufficienza renale, trombosi venosa profonda e maggiore incidenza di ascite chilosa e disfunzione autonomica.