CASO Tremori, ansia crescente

La signora S, 56 anni, ha una storia di depressione e ansia. In precedenza, ha provato diversi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), che non sono riusciti a trattare i suoi sintomi. La signora S. è passata dalla duloxetina, 120 mg/d, alla fluoxetina, 20 mg/d, pur continuando il bupropione, 150 mg/d, e il gabapentin, 600 mg/d. Tollera bene la fluoxetina, ma 5 mesi dopo, richiede un aumento del dosaggio perché i suoi sintomi depressivi e ansiosi riemergono. La fluoxetina viene aumentata a 40 mg/d.

Le osservazioni degli autori

L’incidenza della sindrome da serotonina è aumentata a causa del crescente uso di agenti serotoninergici.1-3 Anche se la gravità potrebbe variare da benigna a pericolosa per la vita, la potenziale letalità unita alla difficoltà di diagnosi rende questa condizione di continuo interesse. La stimolazione dei sottotipi del recettore della 5-idrossitriptamina (5-HT), in particolare 5-HT1A e 5-HT2, è implicata in questa sindrome.4,5

La sindrome da serotonina è una diagnosi clinica con una triade di sintomi che include cambiamenti dello stato mentale, iperattività autonoma e anomalie neuromuscolari.1,2 Tuttavia, a causa della presentazione variegata e della somiglianza con altre sindromi come la NMS, la sindrome da serotonina spesso non viene diagnosticata.5

TRATTAMENTO Interrompere la fluoxetina

Diversi mesi dopo l’aumento della fluoxetina, i sintomi fisici della signora S. emergono. Diverse settimane dopo, si accorge di un’ipertensione significativa di 162/102 mm Hg controllando la sua pressione sanguigna a casa. Non aveva precedenti di ipertensione prima di prendere la fluoxetina. Poi dice al suo psichiatra che ha sperimentato confusione, tremore, perdita di equilibrio, dimenticanza, dolori articolari, sudorazione e affaticamento, insieme al peggioramento dell’ansia. Il team di trattamento fa una diagnosi di sindrome da serotonina e raccomanda di interrompere la fluoxetina e iniziare la ciproeptadina, 4 mg inizialmente, e poi ripetere la dose di ciproeptadina in diverse ore se i sintomi non si risolvono. Circa 2,5 mesi dopo la reazione alla sindrome da serotonina, la signora S riceve idrossizina, 10 mg ogni 8 ore, come necessario per l’ansia.

Le osservazioni degli autori

La diagnosi di sindrome da serotonina è fatta più accuratamente usando i criteri di tossicità della serotonina di Hunter (tabella 16). Poiché la signora S. ha avuto un esordio insidioso dei sintomi e il trattamento è stato iniziato prima della valutazione completa, non è noto se abbia soddisfatto i criteri di Hunter. Per soddisfare questi criteri, un paziente deve avere ≥1 di quanto segue6:

• clono spontaneo
• clono inducibile più agitazione o diaforesi
• clono oculare più agitazione o diaforesi
• tremore più iperreflessia
• ipertonia più temperatura >38°C più clono oculare o inducibile.

I criteri diagnostici di Sternbach per la sindrome da serotonina (tabella 23) sono un altro strumento comunemente usato.3 Questi criteri includono l’aggiunta o l’aumento di un agente della serotonina e l’assenza di sostanze o alterazioni metaboliche che potrebbero spiegare i sintomi e almeno 3 dei seguenti 10 sintomi3:

• cambiamenti dello stato mentale (confusione, ipomania)
• agitazione
• mioclono
• iperreflessia
• diaforesi
• brividi
• tremore
• diarrea
• incoordinazione
• febbre.

Continua: La signora S. ha soddisfatto i criteri diagnostici di Sternbach…

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