Abstract

È stato riportato un caso di hallux varus traumatico dovuto alla frattura da avulsione del lato laterale della base della falange prossimale. L’instabilità laterale della prima articolazione metatarso-falangea è stata ritenuta dovuta all’interruzione della funzione dell’adduttore hallucis. È stata gestita con successo mediante tenodesi minimamente invasiva dell’estensore dell’alluce brevis.

1. Introduzione

L’alluce valgo è stato descritto come una deformità triplice che consiste in un alluce deviato medialmente e martellato in una rotazione in varo. È spesso associata a dolore, compromissione funzionale, difficoltà di calzatura e insoddisfazione estetica. Questa deformità della prima articolazione metatarso-falangea (MTPJ) è congenita o acquisita. Di solito è indotta iatrogenicamente ed è più comunemente associata alla chirurgia dell’alluce valgo. L’alluce valgo traumatico è stato riportato raramente. Abbiamo riportato un caso di alluce valgo traumatico che è stato trattato con successo con una tenodesi minimamente invasiva dell’extensor hallucis brevis (EHB).

2. Presentazione del caso

Una signora di 68 anni ha colpito l’alluce sinistro con una porta sulla parte laterale del dito. In seguito, ha notato un livido e un dolore sull’alluce sinistro. Ha consultato il medico di famiglia ed è stata trattata come una contusione dei tessuti molli con stecca e analgesici. Tuttavia, continuava a provare un forte dolore all’alluce con le scarpe e camminando. La radiografia del piede sinistro è stata eseguita e ha mostrato una frattura da avulsione della parte laterale della base dell’alluce sinistro. È stata inviata alla nostra clinica 5 settimane dopo l’infortunio. L’esame clinico ha mostrato un alluce varismo sinistro (Figura 1) e una maggiore facilità di abduzione passiva dell’alluce sinistro rispetto al lato destro (vedere il video 1 nel materiale supplementare disponibile online a http://dx.doi.org/10.1155/2015/179642). Fu suggerita la ricostruzione chirurgica dello stabilizzatore laterale del 1° MTPJ, ma lei inizialmente rifiutò. Tuttavia, i suoi sintomi dell’alluce sinistro persistevano e alla fine ha accettato l’operazione. L’operazione è stata eseguita 5 mesi dopo la lesione. L’artroscopia del primo MTP ha mostrato una cartilagine intatta con sinovite diffusa ed è stata eseguita una sinoviectomia artroscopica. È stata quindi eseguita una tenodesi mininvasiva dell’EHB per correggere l’alluce valgo. È stata eseguita anche una tenodesi della placca plantare per correggere l’artiglio sintomatico del 2° dito del piede.

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Figura 1

Le foto cliniche di questo paziente hanno mostrato una deformazione dell’alluce sinistro (a). Le radiografie hanno mostrato una frattura da avulsione sul lato laterale della base della falange prossimale (b, c, e d).

3. Tecnica

Il paziente è stato messo in posizione supina e un laccio emostatico pneumatico è stato applicato. Una piccola incisione è stata fatta sul lato dorsolaterale dei tendini estensori dell’alluce a livello della prima linea articolare metatarso-falangea che era la stessa del portale dorsolaterale dell’artroscopia del 1° MTP. Il tendine EHB è stato identificato in questa ferita. Una ferita prossimale è stata fatta all’estremità prossimale del tendine EHB, e il tendine è stato tagliato e recuperato alla ferita distale. Una ferita è stata fatta nello spazio del web e l’innesto del tendine è stato recuperato nella ferita del web dell’alluce. Un’altra ferita è stata fatta sul lato mediale del metatarso 1,5 cm prossimalmente all’articolazione metatarso-falangea. La ferita è stata ritratta distalmente per esporre la capsula mediale dell’articolazione. La piccola capsulotomia è stata quindi eseguita e la capsula mediale è stata rimossa dall’osso con un piccolo elevatore periostale. L’intera capsula mediale è stata rimossa dall’osso da dorsale a plantare, compreso il bordo prossimale. Un tunnel osseo è stato fatto attraverso questa ferita con un trapano da 3,2 mm diretto obliquamente dalla corteccia dorsomediale all’aspetto plantare, distale e laterale del primo metatarso. La direzione della perforazione è stata guidata da una guida Micro Vector (Smith & Nephew) con la sonda attraverso la ferita del dito del piede appena sotto il legamento intermetatarsale. Un lungo Angiocath è stato fatto passare attraverso il tunnel osseo e afferrato da un mosquito attraverso la ferita dell’alluce. L’ago dell’angiocatetere è stato rimosso e la cannula di plastica dell’angiocatetere è stata portata alla ferita dell’alluce. Il punto di sutura è stato inserito nella cannula e l’aspirazione è stata applicata all’altra estremità. La sutura e l’innesto tendineo possono essere portati sotto il legamento intermetatarsale attraverso il tunnel osseo fino al lato mediale del collo del primo metatarso (Figura 2). La deformità dell’alluce varo è stata quindi corretta mettendo in tensione l’innesto e il primo metatarso è stato fissato con un filo K da 1,6 mm. L’innesto è stato suturato all’adduttore dell’alluce sotto tensione.

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Figura 2

(a) L’innesto del tendine EHB è stato recuperato nella ferita portale dorsolaterale ed è stato applicato un punto di sospensione. (b) Il punto di sutura e l’innesto tendineo sono stati recuperati nella ferita dell’alluce con un mosquito. Si noti che la tenodesi della placca plantare è stata eseguita anche per il secondo dito del piede ad artiglio. (c) È stato realizzato un tunnel osseo per mezzo della guida di perforazione Micro Vector. (d) Il punto di sutura è stato inserito nella cannula dell’angiocath e l’aspirazione è stata applicata all’altra estremità. La sutura e l’innesto tendineo possono quindi essere portati sotto il legamento intermetatarsale attraverso il tunnel osseo fino al lato mediale del collo del primo metatarso.

Post-operatorio, al paziente è stato consigliato di camminare senza portare peso. Il filo di K è stato rimosso e il paziente ha potuto camminare portandosi il peso con un sandalo di legno 4 settimane dopo l’operazione. Può riprendere la normale calzatura 2 mesi dopo l’operazione. Non è stata notata alcuna complicazione. All’ultimo follow-up 31 mesi dopo l’operazione, non c’era più dolore all’alluce e la deformità dell’alluce varismo era corretta (Figura 3). La stabilità laterale del 1° MTPJ è stata ripristinata (Video 2) e il movimento di dorsiflessione-flessione plantare dell’alluce era soddisfacente (Figura 4).

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Figura 3

(a, (b) Le radiografie postoperatorie hanno mostrato la correzione dell’alluce valgo e il filo K in situ. (c) Le foto cliniche 31 mesi dopo l’operazione hanno mostrato il mantenimento della correzione. (d) La radiografia ha mostrato il mantenimento della correzione e nessun cambiamento degenerativo del primo MTPJ 31 mesi dopo l’operazione.

Figura 4

Postoperatorio, il range di movimento passivo di dorsiflessione e flessione plantare del primo MTPJ era soddisfacente.

4. Discussione

La funzione dell’adduttore hallucis è stata ritenuta interrotta in questo caso per avulsione della sua inserzione falangea. Una delle funzioni del muscolo adduttore allucis è quella di fornire stabilità sul piano trasversale dell’alluce alla prima MTPJ. Per svolgere questa funzione, l’adduttore allucis agisce per bilanciare la trazione del suo muscolo antagonista, l’adduttore allucis. L’alluce varo può verificarsi dopo la rottura traumatica dell’adduttore allucis, inducendo uno squilibrio muscolare intorno alla prima articolazione metatarso-falangea da un muscolo abduttore allucis non contrastato. Oltre allo sviluppo della deformità dell’alluce varismo, la perdita della normale funzione del muscolo adduttore allucis causerebbe la perdita di stabilità della falange prossimale contro la testa metatarsale e contro le forze reattive del terreno durante la propulsione. Il risultante movimento anormale della prima articolazione metatarso-falangea può portare all’osteoartrite ad insorgenza precoce. Il riattacco chirurgico dell’adduttore hallucis alla falange prossimale attraverso il tunnel osseo è stato descritto. Tuttavia, può non essere fattibile in caso di presentazione ritardata come il tendine può essere gravemente contratto e la lunghezza normale del tendine è irraggiungibile. La plicatura chirurgica della capsula laterale è stata anche descritta, ma la correzione può non essere abbastanza forte e può essere necessario un ancoraggio di sutura per aumentare la riparazione. Myerson ha utilizzato una procedura di tenodesi dell’estensore hallucis brevis per ripristinare la stabilità del piano trasversale. È indicato in caso di alluce valgo sintomatico con articolazioni metatarso-falangee e interfalangee flessibili e artrite assente della prima articolazione metatarso-falangea. Attraverso una ferita longitudinale dorsale, il tendine viene staccato prossimalmente e passato sotto il legamento intermetatarsale e infine attaccato al primo metatarso sotto tensione attraverso un tunnel osseo. Funge da tenodesi statica alle forze di estensione e varismo sull’alluce quando il legamento trasverso è usato come carrucola. La tecnica utilizzata in questo caso è un approccio minimo della tecnica di Myerson. Lo stesso principio chirurgico è stato applicato attraverso piccole ferite al fine di ridurre al minimo il trauma chirurgico. Questa procedura minimamente invasiva è stata utilizzata per la correzione della deformità dell’alluce valgo dopo l’intervento chirurgico dell’alluce valgo. Questa è la prima relazione sull’utilizzo di questa procedura per il trattamento dell’alluce valgo post-traumatico. Si tratta di una procedura di tenodesi, cioè di ricostruzione non anatomica del vincolo laterale della prima articolazione metatarso-falangea. Ci si aspettava che il movimento dell’articolazione fosse diminuito. Questo movimento inaspettatamente buono della prima articolazione metatarso-falangea in questo caso può essere dovuto all’immobilizzazione dell’articolazione prima del tensionamento dell’innesto. Questo può evitare un sovraccarico dell’articolazione e lo sviluppo di un alluce valgo iatrogeno o di una restrizione del movimento articolare. Tuttavia, l’appuntatura dell’articolazione può causare danni iatrogeni alla cartilagine articolare della prima articolazione metatarso-falangea e il rischio di rottura del perno prima della sua rimozione. Un altro approccio sarebbe un adeguato bendaggio postoperatorio per mantenere la posizione dell’alluce per 4-6 settimane. Questo case report ha illustrato la fattibilità dell’approccio minimamente invasivo del trasferimento dell’EHB per correggere la deformità dell’alluce varismo post-traumatico. Sono necessarie serie più ampie con un follow-up più lungo per confermare i benefici di questo approccio mininvasivo.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.

Materiale supplementare