Abstract

Dens invaginatus è un’anomalia dentale dello sviluppo caratterizzata clinicamente da un solco palatino che può essere limitato alla polpa coronale o può estendersi all’apice radicolare. Lo scopo di questo articolo era di presentare un caso clinico di dens invaginatus di tipo III, identificato sull’incisivo centrale mascellare destro nelle radiografie periapicali anteriori, in cui il dente è stato sottoposto a trattamento endodontico convenzionale. I risultati ottenuti dopo cinque anni di follow-up clinico e radiografico hanno dimostrato che il trattamento endodontico convenzionale è un’alternativa clinicamente valida nei casi di dens invaginatus di tipo III.

1. Introduzione

Il dens invaginatus, noto anche come anomalia della donna incinta, odontoma composto esteso e dens in dente, è un’anomalia dello sviluppo che si verifica come conseguenza di un’invaginazione sulla superficie esterna della corona del dente prima che avvenga la calcificazione. La sua eziologia non è ben compresa, tuttavia si ritiene che le aree compresse nei denti permanenti durante il processo di formazione ed eruzione possono risultare in corone dentali con picchi di smalto invaginato nel canale radicolare .

Istologicamente, il dens invaginatus può essere definito come un approfondimento dell’organo dello smalto o un’invaginazione nella papilla dentale durante il processo di sviluppo dell’organo dentale. Inizia nella corona e può penetrare in tutta la radice, e si verifica prima della calcificazione del tessuto dentale. Secondo Oehlers, il dens invaginatus può essere classificato in tre categorie a seconda della profondità di invaginazione dello smalto all’interno del dente. Nel tipo I, l’invaginazione termina come una sacca cieca ed è limitata alla porzione coronaria del dente. Nel tipo II, l’invaginazione si estende oltre la giunzione cemento-smalto ed è trattenuta all’interno del canale principale. Il tipo III si verifica quando l’invaginazione si estende per tutto l’interno del canale radicolare e raggiunge la zona apicale del dente, dando origine a due o più forami.

Hovland ha calcolato l’incidenza del dens invaginatus da 0,04% a 10,00% per la possibilità di verificarsi per qualsiasi dente, che colpisce sia la dentizione decidua o permanente, e comunemente coinvolge gli incisivi laterali superiori. Sono stati riportati casi di occorrenza bilaterale. Pertanto, nel caso in cui un dente sia colpito, la sua controparte omologa dovrà essere indagata. Rari casi sono riportati per molari, premolari e incisivi centrali mascellari. La causa della comparsa del dens invaginatus non è chiara, ma alcune prove suggeriscono componenti familiari ed ereditarie .

Nonostante la ben nota occorrenza di questa anomalia, la conservazione dei denti con questo tipo di invaginazione e problemi periapicali è stata raggiunta solo nella seconda metà del secolo scorso. Fino agli anni 50, il dens invaginatus che presentava problemi pulpari e parodontali o lesioni apicali è condannato all’avulsione. Il trattamento endodontico convenzionale è stato provato con successo da diversi professionisti.

I dens invaginatus di tipo I e II non presentano problemi di trattamento. È solo necessario rimuovere l’invaginazione, creare un dente con un solo canale e utilizzare il trattamento endodontico convenzionale. Per i casi di tipo III, l’invaginazione presenta una comunicazione con il cavo orale. L’invasione del tessuto pulpare da parte di sostanze irritanti, come i microrganismi, può spesso provocare la necrosi della polpa e lo sviluppo di lesioni periapicali. Sono state riportate diverse tecniche di trattamento del dens invaginatus. Alcuni autori hanno descritto trattamenti non chirurgici; tuttavia, ci sono anche rapporti di casi di chirurgia parodontale, reimpianto intenzionale e rimozione della porzione invaginata.

Una revisione della letteratura è stata eseguita utilizzando una ricerca elettronica Medline, basata su rapporti di casi di dens invaginatus. La ricerca Medline ha identificato 95 articoli pubblicati da maggio 1997 ad agosto 2009. Inizialmente, tutti gli abstract sono stati letti per identificare i documenti che soddisfano i requisiti per questa revisione: dente, classificazione e trattamento (chirurgico o non chirurgico). La revisione è stata intrapresa per scrutare le pubblicazioni che si occupano di queste categorie, ed è stato osservato che gli incisivi laterali mascellari erano i denti più colpiti. Dei nove casi di incisivi mascellari trovati, solo cinque riportavano una descrizione del trattamento. Il tipo III è stato descritto più frequentemente, e il trattamento ortogrado è stato citato più delle procedure chirurgiche. Così, l’obiettivo del presente studio è stato quello di riportare un caso clinico di dens invaginatus dell’incisivo mascellare di tipo III che è stato trattato con un trattamento convenzionale.

2. Case Report

Un maschio di 12 anni con melanoderma si è presentato al servizio dentistico della facoltà di odontoiatria (Università di Cuiaba, Cuiaba-MT, Brasile) con dolore spontaneo nella regione anteriore superiore. Un discreto edema è stato osservato nell’area apicale del dente n. 11. Un test di vitalità pulpare a freddo con gas refrigerante Endo Frost (Wilcos of Brazil, São Paulo, SP, Brasile) sul dente 11 ha presentato una risposta negativa. La radiografia periapicale ha evidenziato un dens invaginatus di tipo III e un’immagine radiolucida all’apice del dente 11 (Figura 1). Dopo l’isolamento assoluto, è stata realizzata un’apertura coronarica convenzionale con la fresa diamantata n. 1013 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasile) e il n. 3083 a tronco conico (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasile) permettendo l’osservazione di una struttura di smalto brillante di aspetto piatto, che è stata rimossa con una no. 1013 (KG Sorensen, San Paolo, SP, Brasile). Con l’aiuto di una punta diritta n. 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Svizzera), è stata rilevata la presenza di due canali. Nessuna comunicazione è stata osservata tra il canale principale e quello invaginato. Le lunghezze di lavoro dei due canali sono state stabilite a un millimetro dall’apice radiografico (Figure 2(a) e 2(b)). La preparazione biomeccanica è stata realizzata preparando i terzi cervicali e mediani con le frese Gates Glidden no. 1 e 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Svizzera), e il diametro chirurgico è stato determinato con una lima no. 45 K (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Svizzera). Ad ogni cambio di strumento, i canali sono stati irrigati con 2 mL di ipoclorito di sodio all’1%. L’irrigazione finale è stata effettuata con 2 mL di EDTA al 17% per 3 minuti, seguita da 2 mL di ipoclorito di sodio all’1%. Dopo che il canale radicolare è stato asciugato con punte assorbenti (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Svizzera), la medicazione intracanale composta da idrossido di calcio associato a siero fisiologico è stata somministrata a intervalli di 30 giorni, per un periodo di 2 mesi. Il dente è stato poi otturato attraverso i termoplastici McSpadden n. 55 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Svizzera) con cemento all’ossido di zinco ed eugenolo e coni di guttaperca (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Svizzera) (Figura 2(c)). La prima visita di controllo è stata effettuata un anno dopo la conclusione del caso (Figura 3(a)) con un periodo di follow-up di 5 anni (Figura 3(b)).

Figura 1

Radiografia diagnostica. Si noti la presenza del dens invaginatus di tipo III e un’immagine radiolucida all’apice del dente n. 11.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Discussione

La Dens invaginatus costituisce una sfida al trattamento endodontico, a causa del suo complicato sistema canalare. Nei tipi I e II, l’invaginazione può essere rimossa, trasformando così il dente in un singolo canale seguito da un trattamento convenzionale. La sfida diventa maggiore nei casi di tipo III, dove l’anatomia è più complessa. Anche se il trattamento chirurgico è un’opzione, recentemente sono stati riportati trattamenti endodontici non chirurgici. L’estrazione è indicata solo in quei casi in cui la terapia endodontica e gli interventi parendodontici sono falliti o non sono stati possibili. Il presente caso mostra l’insorgenza del dens invaginatus di tipo III nel dente n. 11 con lesione periapicale, che è stato adeguatamente trattato attraverso una procedura ortograda.

I denti con invaginazione sono più suscettibili alle lesioni cariose come conseguenza della topografia pulpare che serve come materiale di ritenzione, così come i difetti strutturali in queste aree, dove lo smalto è mal formato o non è presente. Numerosi canali sottili permettono la comunicazione con la polpa, rendendo possibile ai microrganismi e ai loro prodotti di raggiungere la polpa, portando all’infezione pulpare e alla necrosi, come nel presente caso. Pertanto, l’invaginazione del dens invaginatus di tipo III ha spesso una comunicazione con la cavità orale, permettendo agli irritanti e ai microrganismi di entrare direttamente nella cavità pulpare, compresa la zona che è separata dal tessuto pulpare da un sottile strato di smalto e dentina. Questa condizione porta comunemente alla necrosi del tessuto pulpare adiacente e allo sviluppo di lesioni periapicali subito dopo l’eruzione del dente. Tuttavia, nei casi di diagnosi clinica o radiografica precoce di invaginazione senza segni di patologia pulpare, la sigillatura delle fessure e i restauri possono essere efficacemente realizzati.

Considerando la progressione clinica del dens invaginatus di tipo III, alcuni aspetti dovrebbero essere riportati. Nel presente caso, dopo aver terminato la preparazione biomeccanica e l’abbondante irrigazione con ipoclorito di sodio all’1%, l’idrossido di calcio con siero fisiologico è stato utilizzato come medicazione intracanale. Tenendo conto della necessità di una rapida liberazione degli ioni di calcio, è stato utilizzato un mezzo acquoso.

Un altro aspetto importante è l’otturazione del dens invaginatus, che a causa dell’invaginazione dello smalto presenta una cavità ampia e voluminosa, che richiede un’otturazione con materiale da otturazione. Le tecniche di termoplasticizzazione possono facilitare la procedura e fornire una sigillatura più efficiente, come realizzato nel presente studio.

I controlli radiografici e clinici a cinque anni sono stati responsabili del successo in questo caso, dimostrando che il trattamento endodontico convenzionale attraverso tecniche ortogonali è utile nei casi di dens invaginatus di tipo III. Questo risultato è in accordo con precedenti rapporti clinici.