5 DISCUSSIONE
Lo scopo di questo studio era quello di valutare l’identificazione accurata della CTM da parte degli studenti di quinta elementare di odontoiatria, prima di sottoporsi alla relativa pratica anestesiologica. Inoltre, abbiamo voluto determinare l’efficacia educativa della pratica della cricotiroidotomia in anestesiologia. Il tasso di identificazione accurata del CTM tra gli studenti di odontoiatria era basso prima di sottoporsi alla relativa pratica, ma la maggior parte degli studenti era in grado di identificare accuratamente il CTM dopo la lezione e la pratica in una piccola classe.
L’ossigenazione tramite cricotiroidotomia in pazienti in condizione di “non poter intubare, non poter ventilare (CICV)” migliora notevolmente i sintomi, mentre una penetrazione errata può portare a gravi complicazioni che possono portare alla mortalità del paziente (McGill et al., 1982). Sono disponibili vari kit di penetrazione per la cricotiroidotomia, ma la procedura di base per la cricotiroidotomia prevede una tecnica in quattro fasi (Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996). Il primo passo è la procedura di base di “identificazione del CTM”, che è l’abilità più importante richiesta per questa tecnica.
Abbiamo utilizzato una fotografia del collo di un soggetto di sesso maschile per l’identificazione del CTM in quanto l’identificazione visiva della tiroide e delle cartilagini cricoidi nelle fotografie di soggetti di sesso femminile è difficile, e studi precedenti hanno riportato che l’identificazione del CTM tramite palpazione in pazienti di sesso femminile è difficile (Aslani et al., 2012; Hiller et al., 2016; Lamb et al., 2015). Lamb et al. (2015) hanno riportato che il 72% degli specializzandi in anestesiologia ha identificato correttamente il CTM nei maschi non obesi; tuttavia, il tasso di risposta corretta tra gli studenti di odontoiatria nel nostro studio è stato basso come il 41,2% e il 36,1% per la fotografia del collo e il trainer della tracheotomia, rispettivamente (Tabella 1), suggerendo che la cricotiroidotomia può essere difficile per i dentisti. Tuttavia, quando l’identificazione della MC è stata rivalutata dopo la lezione sulla cricotiroidotomia in una piccola classe di otto o nove studenti, il tasso di identificazione corretta 2 e 16 giorni dopo, è aumentato all’80,7% e 77,3%, rispettivamente, per le fotografie del collo e 97,5% e 94,1%, rispettivamente, per il trainer di tracheotomia (Tabella 1). Inoltre, dopo la lezione, la distanza dal centro del sito CTM al centro degli adesivi si è ridotta sia per la fotografia del collo che per il trainer per tracheotomia (Figura 3), e anche l’area dell’adesivo si è ridotta (Figura 4).
Sorprendentemente, i siti di penetrazione della cricotiroidotomia, selezionati da molti studenti prima della lezione, hanno deviato in direzione mediolaterale (fotografia del collo: 21%; trainer per tracheotomia: 16,8%; Tabella 1). Inoltre, numerosi studenti hanno selezionato i siti di penetrazione sopra o sotto il CTM prima della lezione (fotografia del collo: 31,1%; trainer di tracheotomia: 49,6%; Tabella 1). La prevalenza di complicazioni associate alla cricotiroidotomia è stata riportata come 9-40% (McGill et al., 1982). In particolare, la deviazione dei siti di penetrazione in direzione mediolaterale può aumentare il rischio di gravi complicazioni in quanto importanti vasi sanguigni e nervi circondano il CTM. Pertanto, durante la lezione e la pratica, dopo il primo posizionamento dell’adesivo, abbiamo sottolineato che il sito di penetrazione non deve deviare dalla linea mediana. Di conseguenza, nessuno degli studenti ha posizionato gli adesivi al di fuori della linea mediana 2 e 16 giorni dopo la lezione. Il numero di studenti che hanno posizionato l’adesivo sopra o sotto il sito di penetrazione nel trainer di tracheotomia era circa il 50% prima della lezione. Questa percentuale è maggiore del valore corrispondente per la fotografia del collo, probabilmente a causa dell’incapacità degli studenti di distinguere la consistenza della cartilagine tiroidea, della cartilagine cricoidea e dell’anello tracheale con la palpazione. È possibile che l’irregolarità della consistenza dovuta alla palpazione abbia complicato la comprensione delle strutture anatomiche. Questo risultato indica l’importanza di insegnare il rapporto di posizione delle strutture anatomiche nella linea mediana, come la cartilagine tiroidea, la cartilagine cricoidea e l’anello tracheale, così come la tecnica di palpazione e le istruzioni per evitare la deviazione dalla linea mediana. Pertanto, questi risultati dimostrano che gli studenti di odontoiatria possono acquisire competenza nell’identificazione della MC, in una piccola classe, dove ogni procedura viene accuratamente insegnata passo dopo passo nella lezione e nella pratica. Questo metodo è preferito alle lezioni in classi grandi (di 130 studenti) fino al quarto grado.
L’uso di dispositivi ad ultrasuoni è stato riportato per migliorare l’identificazione del CTM (Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, 2015), anche se solo poche istituzioni dentali, compresi gli ospedali universitari, sono dotate di dispositivi ad ultrasuoni, rendendo tali procedure di identificazione irrealistiche. Pertanto, la palpazione è il metodo primario di identificazione tra i dentisti. Le tecniche di palpazione utilizzate per l’identificazione del MC includono le seguenti; la tecnica di palpazione generale (cioè, dall’alto verso il basso o dal basso verso l’alto), la tecnica a quattro dita e la tecnica della piega del collo (Bair & Chima, 2015). Sarà quindi necessario determinare la tecnica più adatta ai dentisti. Uno studio ha riportato che i tassi di identificazione della MC con la tecnica delle quattro dita, la tecnica della piega del collo e la tecnica della palpazione generale erano rispettivamente del 46%, 50% e 60% (Bair & Chima, 2015), suggerendo che la tecnica della palpazione generale può essere raccomandata. Tuttavia, le linee guida britanniche per la gestione dell’intubazione difficile non anticipata negli adulti, hanno raccomandato il metodo della stretta di mano laringea durante la palpazione, per identificare il CTM (Frerk et al., 2015). Il metodo della stretta di mano laringea è dettagliato di seguito (Sato et al., 2013). L’indice e il pollice vengono utilizzati per afferrare la parte superiore della laringe (il cornu maggiore dell’osso ioide) e farla rotolare da un lato all’altro. La gabbia ossea e cartilaginea della laringe è un cono, che si collega alla trachea (Sato et al., 2014). Le dita e il pollice vengono fatti scivolare sopra le lamine tiroidee (Japanese Society of Anesthesiologists, 2014). Il dito medio e il pollice sono fatti appoggiare sulla cartilagine cricoidea, e il dito indice è usato per palpare il CTM (Frerk et al., 2015). Inoltre, è stato dimostrato che il metodo della stretta di mano laringea determina un tasso di identificazione del CTM più elevato (62%) rispetto al metodo convenzionale (33%; Drew & AcCaul, 2018). Per questo motivo, sembra meglio insegnare agli studenti questo metodo in futuro.
Nei vari ospedali e reparti, l’incidenza dell’intubazione percutanea emergente è stata riportata tra lo 0,3% (Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009) e lo 0,8% (Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011). Al contrario, la sua incidenza nelle cliniche dentistiche è prevista allo 0%, con pochi dentisti che praticano regolarmente la cricotiroidotomia. Tuttavia, poiché sono stati precedentemente riportati incidenti mortali dovuti all’ostruzione delle vie aeree durante il trattamento dentale (Sato et al., 2013; Sato et al., 2014), negli studi futuri è necessario determinare i metodi educativi e le misure adottate in momenti specifici, per garantire un adeguato apprendimento della tecnica.
Questo studio ha alcune limitazioni. Per esempio, poiché il presente studio è stato condotto in uno scenario simulato, diverso dai contesti clinici, i partecipanti non erano soggetti a pressioni di tempo o a fattori psicologici; come il nervosismo e l’ansia che possono essere sperimentati in situazioni di grave emergenza. Poiché studi precedenti hanno riportato che questi fattori riducono le prestazioni, i risultati di questo studio potrebbero aver sovrastimato le prestazioni degli operatori (Borges et al., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999).
Inoltre, poiché abbiamo valutato le prestazioni in una situazione simulata utilizzando una fotografia e un manichino, i risultati possono differire con soggetti umani. L’anatomia nella fotografia permette una facile visualizzazione delle strutture laringee, mentre i manichini da allenamento tendono ad avere un’anatomia CTM che è facile da discriminare al tatto. Ciò è confermato dagli alti tassi di identificazione CTM in questo studio, che superano (con un ampio margine) i tassi in serie cliniche (Bair & Chima, 2015; Hiller et al., 2016). Questo dimostra che l’identificazione del CTM su manichino non è un sostituto della valutazione anatomica dell’uomo. Pertanto, le indagini del metodo di palpazione dovrebbero essere eseguite con il collo umano, al fine di ottenere risultati che possono essere tradotti alle impostazioni cliniche. Esistono vari modelli utilizzati per l’addestramento alla gestione delle vie aeree d’emergenza. Il trainer per tracheotomia ha dimostrato di essere efficace per l’addestramento alle tecniche di base (Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008), ed è un modello di addestramento fattibile e relativamente poco costoso rispetto all’addestramento con trachea di maiale (Cho et al., 2008). Nelle procedure di formazione utilizzando i cadaveri, il trattamento in formalina dei cadaveri è stato segnalato per distorcere la pelle e altri tessuti, interferendo con le tecniche di palpazione utilizzate per identificare i punti di riferimento anatomici (Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011). Nonostante le limitazioni discusse, l’addestramento con la fotografia del collo e il trainer della tracheotomia in questo studio è ancora importante per fornire agli studenti le conoscenze anatomiche di base, come la relazione posizionale del CTM. Un’accurata conoscenza dell’anatomia, una chiara comprensione delle procedure eseguite nei metodi di gestione delle vie aeree, come l’intubazione e la ventilazione, e buone abilità pratiche sono necessarie per attuare la gestione delle vie aeree di emergenza in modo rapido ed efficace (Hamaekers & Henderson, 2011). Suggeriamo che gli studenti vengano addestrati prima utilizzando fotografie del collo, poi manichini come il trainer per tracheotomia, e infine trachea di maiale e cadaveri. L’educazione alla simulazione, ad alta fedeltà, ha dimostrato di influenzare il processo decisionale nello scenario CICV, migliorando notevolmente il tempo per iniziare la gestione delle vie aeree di emergenza e il tempo per realizzare l’ossigenazione (Borges et al., 2010). Studi precedenti hanno suggerito che il numero minimo di prove di cricotiroidotomia necessarie per raggiungere la competenza di base è 5 (Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003). Inoltre, un rapporto raccomanda che la formazione dovrebbe essere ripetuta una volta ogni 6 mesi per garantire livelli di abilità sufficienti (Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Pertanto, l’addestramento regolare che copre ogni caratteristica potrebbe essere una contromisura per l’ostruzione delle vie aeree.
Infine, l’estensione e il periodo di tempo di sostentamento del tasso di identificazione corretta del CTM (dopo la lezione e la pratica) sono sconosciuti, poiché siamo stati in grado di seguire solo 16 giorni dopo la lezione. Suggeriamo che gli studi futuri dovrebbero indagare su questo.