Abstract
Background. Tachicardia fetale può derivare dal passaggio transplacentare di immunoglobuline stimolanti la tiroide in un paziente con ipotiroidismo secondario all’ablazione della malattia di Graves. Caso. Una donna di 32 anni, gravida 4, para 2, e aborto 1, con ipotiroidismo e una storia di malattia di Graves ‘, presentato a 23 6/7 settimane di gestazione con una tachicardia fetale persistente. Il trattamento della tachicardia fetale con digossina e Sotalol somministrati maternamente non ha avuto successo. Le immunoglobuline stimolanti la tiroide della madre erano elevate e il trattamento con propiltiouracile (PTU) somministrato dalla madre ha portato a un normale ritmo sinusale per il resto della gravidanza. Un’induzione del travaglio è stata eseguita a 37 settimane. Quattro o cinque giorni dopo la consegna, il neonato ha mostrato segni clinici di ipertiroidismo che richiedono un trattamento. Conclusione. La tachicardia fetale risultante dal passaggio transplacentare delle immunoglobuline stimolanti la tiroide può essere trattata con successo con PTU somministrato dalla madre. Il neonato deve essere seguito da vicino in quanto possono verificarsi segni clinici di ipertiroidismo in quanto le immunoglobuline stimolanti la tiroide continuano a circolare nel neonato, mentre i livelli sierici di PTU diminuiscono.
1. Introduzione
L’ipotiroidismo è uno dei disturbi più comuni che colpiscono le donne adulte. L’ipotiroidismo manifesto si verifica nel 2% delle donne adulte, e l’ipotiroidismo lieve colpisce circa il 2% delle donne incinte e il 5-17% delle donne con più di 40 anni. La causa più comune di ipotiroidismo primario è la tiroidite autoimmune, che aumenta in prevalenza con l’età. L’ipotiroidismo si verifica frequentemente anche dopo la terapia con radioiodio e dopo un intervento chirurgico per ipertiroidismo, gozzo o cancro alla tiroide. Il rischio fetale di ipertiroidismo nelle donne con una storia di malattia di Graves non è sempre apprezzato, in particolare in quelle donne che ricevono una sostituzione della tiroide secondaria all’ablazione o alla chirurgia. Possono ancora produrre alti livelli di immunoglobuline stimolanti la tiroide che sono in grado di attraversare la placenta e causare ipertiroidismo nel feto. Descriviamo un caso di tachicardia fetale secondaria al passaggio transplacentare di anticorpi stimolanti la tiroide, trattato con successo con PTU somministrato maternamente.
2. Caso
La paziente è una G4P2012 di 32 anni ammessa a 23 6/7 settimane di gestazione per tachicardia fetale. La frequenza cardiaca fetale è stata notata come persistente tra 180 e 190 battiti al minuto, come mostrato nella Figura 1. L’ecografia fetale ha rivelato un cuore strutturalmente normale, con un versamento pericardico isolato, come mostrato nella Figura 2. La storia medica passata della paziente era significativa per la malattia di Graves per la quale è stata sottoposta ad ablazione di iodio radioattivo 2 anni prima. È diventata ipotiroidea subito dopo ed è stata mantenuta in sostituzione della tiroide. La sua dose attuale è di 150 mcg al giorno. Ha avuto due precedenti parti vaginali a termine senza complicazioni e un aborto elettivo nel primo trimestre. La sua storia chirurgica passata era significativa per un’appendicectomia laparoscopica. Ha negato l’uso di tabacco, alcol o droghe illecite. All’arrivo al travaglio e al parto, la tachicardia fetale è stata nuovamente notata. Gli studi di laboratorio hanno rivelato un profilo metabolico e tiroideo normale. Gli anticorpi tiroidei stimolanti sono stati prelevati ma non ancora disponibili. La paziente aveva un ECG normale. A causa della persistenza della tachicardia fetale e del versamento pericardico, si è deciso di trattare la tachicardia fetale con digossina somministrata dalla madre. Anche se c’era il sospetto che la tachicardia potesse essere secondaria alle immunoglobuline stimolanti la tiroide (STI), è stato deciso di iniziare con il nostro solito farmaco di prima linea per SVT in assenza di risultati di conferma. La paziente è stata caricata con digossina per via endovenosa e successivamente posta in una dose di mantenimento orale di 0,375 mg al giorno. È stata dimessa a casa con un attento follow-up.
Tachicardia fetale.
Effusione pericardica fetale.
Nonostante un livello materno di digossina di 2,5 ng/mL, la tachicardia persisteva. Nel corso della settimana successiva, si è lamentata di un aumento della nausea. Un ECG materno ha mostrato cambiamenti non specifici. Gli anticorpi stimolanti la tiroide sono tornati significativamente elevati al 195% dell’attività basale. La digossina è stata interrotta e il Sotalol 80 mg PO bid è stato iniziato. Non c’è stato alcun miglioramento significativo nei giorni seguenti con la frequenza cardiaca fetale tra 170 e 190 bpm. Il Sotalol è stato aumentato a 120 mg bid. Alcuni giorni dopo la paziente si è lamentata di una diminuzione del movimento fetale. Un ECG materno ha mostrato una frequenza cardiaca di 62. Si decise allora di iniziare il PTU materno 100 mg tre volte al giorno per un presunto ipertiroidismo fetale secondario all’attraversamento transplacentare delle immunoglobuline stimolanti la tiroide della madre. Entro 48 ore, il feto aveva un normale ritmo sinusale di 150 bpm. Il Sotalol è stato diminuito a 80 mg bid e interrotto alla visita successiva quando il FHR è stato notato a 140 bpm.
Il versamento pericardico si è risolto nelle settimane successive, e la frequenza cardiaca fetale è rimasta normale per il resto della gravidanza. È stata mantenuta alla stessa dose di PTU, e il suo test di funzionalità tiroidea è rimasto normale.
Un’induzione del travaglio è stata intrapresa a 37 settimane di gestazione per presunto ipertiroidismo fetale, che ha portato ad un parto vaginale di una neonata femmina nata viva, con punteggi Apgar di 9 e 9 dopo 1 e 5 minuti. Il neonato è apparso bene e con un ritmo sinusale di 164 bpm. Le analisi iniziali della tiroide hanno rivelato un TSH soppresso di 0,013, un T4 libero normale di 1,4 ng/dL e un T3 libero elevato di 5,1 pg/mL. Anche se il neonato è apparso clinicamente stabile, i test di funzionalità tiroidea ridisegnati a 2 giorni di età erano marcatamente anormali, con un TSH di 0,008, T4 libero > 8, T3 libero > 20, e IG stimolante la tiroide 372. Nei giorni 4-5 di vita è stato notato che era tachicardica, nervosa e con feci allentate. Il metimazolo è stato iniziato a 0,35 mcg ogni 8 ore. Propranololo 0,5 mg/kg/dose tre volte al giorno mentre era in ospedale per una frequenza cardiaca di 180-200, che è migliorata fino a una linea di base di 150 bpm. Il neonato è stato dimesso a casa in condizioni stabili a 1 settimana di età, con uno stretto follow-up. Il metimazolo è stato gradualmente abbassato nel corso delle seguenti settimane sulla base di test di funzionalità tiroidea ogni 7-10 giorni. Il farmaco è stato interrotto a 6 settimane di età.
3. Commento
Circa 1 a 5 per cento delle madri con ipertiroidismo causato dalla malattia di Graves ‘hanno feti o neonati con ipertiroidismo. Le immunoglobuline stimolanti la tiroide attraversano la barriera placentare e in titoli elevati possono stimolare la tiroide fetale, che può provocare ipertiroidismo fetale. L’ipertrofia della tiroide fetale e la tireotossicosi possono causare tachicardia fetale, gozzo, oligoidramnios, ritardo di crescita intrauterina e maturazione ossea accelerata. L’insufficienza cardiaca e l’idrope possono anche verificarsi con la malattia grave e possono avere effetti deleteri sullo sviluppo neurale. La maggior parte della malattia di Graves neonatale si verifica nel contesto dell’ipertiroidismo di Graves attivo nella madre. Tuttavia, il disturbo può anche verificarsi in neonati di donne con una storia di ipertiroidismo di Graves’ trattato con tiroidectomia o iodio radioattivo in passato. Dopo che una donna con la malattia di Graves si sottopone a uno di questi trattamenti, il rischio di avere un neonato affetto da malattia di Graves neonatale diminuisce nel tempo, in concomitanza con la diminuzione dei livelli di immunoglobuline. Il rischio di malattia di Graves neonatale è generalmente basso cinque anni dopo lo iodio radioattivo, ma alcune madri hanno ancora un aumento persistente e partoriranno bambini con malattia di Graves neonatale. Vale la pena sottolineare che, in una donna con la malattia di Graves che ha avuto un intervento chirurgico o l’ablazione e ha ancora TSI elevati, il rischio di malattia di Graves fetale / neonatale è superiore a quello di una donna con TSI elevati che sta prendendo tionamidi, come il feto è esposto solo a TSI e non al trattamento.
Per quanto riguarda la scelta delle tionamidi in gravidanza, la maggior parte dei medici ora cerca di evitare il PTU in favore del metimazolo dopo il primo trimestre a causa del rischio di agranulocitosi materna. Inoltre, il metimazolo attraversa la placenta in modo più efficiente. La misurazione degli anticorpi stimolanti la tiroide nel siero materno è garantita nelle donne con ipertiroidismo di Graves attivo e nelle donne con una storia di malattia di Graves. I livelli sierici di immunoglobuline tiroidee superiori a due o tre volte il limite superiore della norma mettono il feto a rischio di ipertiroidismo. Pertanto, il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale e gli ultrasuoni seriali per controllare il gozzo fetale e la crescita dovrebbero essere eseguiti quando i TSI sono elevati.
Misurare la concentrazione fetale di ormoni tiroidei quando si nota un gozzo è utile, poiché questo risultato può essere associato sia all’ipotiroidismo che all’ipertiroidismo. Tuttavia, la tachicardia fetale in presenza di immunoglobuline tiroidee stimolanti elevate non è stata segnalata, a nostra conoscenza, in associazione con una diversa eziologia. Dati i rischi di test invasivi e la remota possibilità di un’eziologia diversa, non abbiamo perseguito l’esame diretto della tiroide fetale.
L’ipertiroidismo neonatale può verificarsi entro 24-72 ore dopo il parto nei casi di alti titoli materni di anticorpi stimolanti la tiroide, poiché le concentrazioni di farmaco antitiroideo diminuiscono, mentre gli anticorpi di derivazione materna persistono. Questo è ciò che si è verificato nel nostro caso. L’ipertiroidismo neonatale è di solito una condizione transitoria, che dura tra le 3 e le 12 settimane quando l’anticorpo materno si libera dalla circolazione del neonato. Il trattamento del neonato con farmaci antitiroidei è indicato fino alla risoluzione dell’ipertiroidismo.
In conclusione, questo è un caso relativamente poco comune di malattia di Graves fetale e neonatale. Serve come un ottimo promemoria per i medici per lo screening delle donne per STI all’inizio della gravidanza che hanno sia la malattia ipertiroidea corrente o la malattia ipotiroidea secondaria all’ablazione o alla chirurgia per la malattia di Graves ‘. I medici dovrebbero rimanere vigili per la malattia di Graves fetale con la valutazione della frequenza cardiaca fetale e l’ecografia per il gozzo e la crescita. Il pediatra che si occupa del neonato deve essere informato, poiché la malattia di Graves neonatale colpisce il 2-5% dei neonati nati da madri con una storia di malattia di Graves a causa del trasferimento transplacentare di STI.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.