Mentre l’esistenza dell’ADHD continua ad essere discussa in alcuni ambienti, le descrizioni della sindrome risalgono al 18° secolo e il suo trattamento ad un rapporto di Charles Bradley nel 1935.1 Da allora è stato ampiamente riconosciuto da molti come il più comune disturbo del neurosviluppo dell’infanzia. È più probabile che venga diagnosticato nei ragazzi e influisce negativamente sui risultati accademici e sociali. Non trattata, la condizione prende un pedaggio su autostima del bambino e fiducia in se stessi.

La comorbilità è la regola come ADHD spesso co-occorre con altri sintomi e disturbi, tra cui tic, ansia, disregolazione dell’umore, comportamento dirompente, e / o difficoltà di apprendimento. Inoltre, le persone che hanno l’ADHD sono a maggior rischio di un disturbo da uso di sostanze.

L’ADHD è una condizione cronica che può durare tutta la vita. Circa il 50% dei bambini con il disturbo continua a sperimentare sintomi debilitanti in età adulta. Mentre l’iperattività e l’impulsività notevoli possono diminuire, la disattenzione e i deficit di funzionamento esecutivo spesso persistono. Gli adulti con ADHD hanno tassi notevolmente più elevati di divorzio, disoccupazione, violazioni del traffico, uso di sostanze e arresto rispetto ai loro coetanei non affetti.

Mentre l’ADHD pone chiaramente un onere significativo per l’individuo, la famiglia e la società in generale, c’è stato un dibattito sulla sua diagnosi e trattamento. La sovradiagnosi è una preoccupazione in quanto può causare la medicalizzazione delle varianti normali nella popolazione e portare a interventi di trattamento non necessari che possono avere poco o nessun beneficio e che presentano rischi inaccettabili di effetti avversi. Il sovratrattamento non solo grava sui pazienti con effetti avversi, ma si appropria indebitamente e travolge le limitate risorse mediche e di altro tipo essenziali per la gestione di coloro che hanno la malattia reale.

Per affrontare i problemi di diagnosi e trattamento, è fondamentale capire come viene diagnosticata l’ADHD. Come con la maggior parte, se non tutti, i disturbi neuropsichiatrici, non c’è nessun gold-standard stabilito o test di neuroimaging per confermare la diagnosi di ADHD; né ci sono biomarcatori ben stabiliti – la diagnosi e il trattamento sono sintomaticamente piuttosto che eziologicamente guidato. La diagnosi dipende quindi dalla fenomenologia, dai rapporti soggettivi e dalle osservazioni cliniche dei sintomi della condizione che portano alla disfunzione.

Diagnosi

La diagnosi contemporanea di ADHD basata sui criteri DSM-5 richiede la presenza di 6 o più sintomi di disattenzione e/o 6 o più sintomi di impulsività e iperattività nei bambini. I criteri per l’ADHD sono leggermente diversi per gli adulti: quelli di 17 anni e più devono dimostrare solo 5 sintomi per soddisfare i criteri. Il DSM-5 stabilisce inoltre che i sintomi devono essere presenti in 2 o più ambienti, iniziare prima dei 12 anni, causare disfunzioni notevoli e non verificarsi principalmente nel contesto di una malattia psicotica o essere meglio rappresentato da un altro disturbo mentale o condizione medica.

DSM-5 non è l’unica nosologia diagnostica. Mentre è comunemente usato negli Stati Uniti, gran parte del mondo usa l’ICD-10. L’ICD-10 si riferisce all’ADHD come disturbo ipercinetico (HD), e la diagnosi richiede la presenza di sintomi di iperattività e disattenzione, presenti prima dei 6 anni. Date le incongruenze nei criteri diagnostici per la condizione in tutto il mondo e nel tempo, ci si può aspettare stime discrepanti della sua prevalenza da una regione all’altra e nel corso degli anni.

La tabella riassume i criteri diagnostici DSM e ICD.

Prevalenza

Nel 2007, Polanczyk e colleghi2 completato la prima meta-analisi completa della prevalenza di ADHD tra bambini e adolescenti. Hanno tentato di misurare la prevalenza mondiale di ADHD o HD includendo 102 studi che consistevano in 171.756 soggetti di 18 anni e più giovani da tutto il mondo e che hanno usato criteri DSM o ICD per la diagnosi. Hanno trovato la prevalenza ADHD/HD in tutto il mondo in comune per essere 5.29% basato su dati significativamente variabili.

Nella loro analisi, la prevalenza tra gli studi variava principalmente a causa delle differenze metodologiche, compresi i criteri diagnostici utilizzati, fonti di informazione e aderenza al requisito che la menomazione è presente per fare una diagnosi. Infatti, le stime di prevalenza basate sul DSM-IV erano più alte di quelle basate sull’ICD-10. È interessante notare che l’origine geografica ha giocato un ruolo limitato. Anche se le stime di prevalenza dall’Africa e dal Medio Oriente erano inferiori a quelle del Nord America, non c’erano altre differenze geografiche significative.

Erik Willcutt3 ha successivamente pubblicato una meta-analisi completa per stimare la prevalenza di ADHD sulla base dei criteri del DSM-IV. Ha incluso 86 studi su bambini e adolescenti e 11 studi su adulti. Ha anche trovato un’ampia variabilità nelle stime di prevalenza tra i singoli studi. Ha riferito che la stima di prevalenza aggregata dell’ADHD era dal 5,9% al 7,1% per bambini e adolescenti. Questo è stato il caso se l’ADHD è stato diagnosticato attraverso le valutazioni dei genitori su questionari, le valutazioni degli insegnanti, o una procedura diagnostica di migliore stima quando sono stati applicati i criteri diagnostici completi del DSM-IV. La stima aggregata nei giovani adulti era del 5,0% e si basava su misure self-report. Quando la metodologia utilizzata per diagnosticare l’ADHD è stata controllata per, non c’erano differenze significative nella prevalenza tra paesi o regioni del mondo.

Nel 2015, Thomas e colleghi4 pubblicato una meta-analisi che consisteva di 175 studi ammissibili su un periodo di 36 anni in tutto il mondo. Hanno dimostrato una prevalenza complessiva di 7,2% e trovato che le stime di prevalenza per ADHD erano più bassi quando DSM-IIIR è stato utilizzato, rispetto al DSM-IV, e quando gli studi sono stati condotti in Europa, rispetto al Nord America.

Nel 2015, Polanczyk e colleghi5 ha intrapreso una meta-analisi per determinare la prevalenza mondiale di vari disturbi di salute mentale nei bambini, tra cui ADHD. Sulla base di 41 studi condotti in 27 paesi tra il 1985 e il 2012, hanno trovato una prevalenza aggregata di ADHD di 3.4%. Una notevole variazione tra gli studi è stata vista, il che indica che la metodologia, come la rappresentatività dei campioni e l’uso di interviste diagnostiche e criteri di compromissione, ha avuto un impatto significativo sull’eterogeneità piuttosto che la posizione geografica o l’anno di raccolta dei dati. Infatti, non è stato dimostrato alcun aumento della prevalenza di ADHD nel tempo.

La preoccupazione che i cambiamenti nei criteri diagnostici potrebbero influenzare l’identificazione accurata di ADHD ha portato McKeown e colleghi6 ad esaminare l’effetto del cambiamento dei criteri diagnostici dal DSM-IV al DSM-5 sulla base dei rapporti dei genitori e degli insegnanti degli studenti delle scuole elementari in South Carolina e Oklahoma. Le stime di prevalenza basate sui criteri del DSM-5 con un’età di insorgenza prima dei 12 anni hanno dimostrato di essere più alte delle stime di prevalenza basate sui criteri del DSM-IV con un’età di insorgenza prima dei 7 anni. Ancora una volta, la metodologia ha influenzato le stime di prevalenza.

Negli Stati Uniti, i rapporti dei genitori di ADHD infantile diagnosticato dal medico sono stati raccolti attraverso indagini telefoniche nazionali periodiche, a partire dal 1996. I dati più recenti sono stati raccolti nel 2007-2008 (2007) e 2011-2012 (2011) attraverso il National Survey of Children’s Health (NSCH) del CDC, un sondaggio trasversale dei genitori sulla salute fisica ed emotiva dei bambini di età 17 e più giovani.

Le stime di prevalenza nel 2007 erano superiori alle approssimazioni del 2003. Nel 2007, il 7,2% dei bambini in età scolare è stato stimato come affetto da ADHD. Di questi bambini, due terzi sono stati trattati con farmaci – 4,8% dei bambini statunitensi di età compresa tra 4 e 17 anni. I dati del sondaggio nel 2011 hanno indicato una prevalenza nazionale attuale di 8.8%, e una prevalenza di vita di 11.1%, che riflette un aumento nella diagnosi del disturbo. Di quelli diagnosticati, il 69% è stato trattato con farmaci-6,1% dei bambini statunitensi.

I bambini con ADHD non trattati sono stati descritti dai loro genitori come aventi una condizione da moderata a grave. Mentre sembra esserci stato un aumento nella diagnosi e nel trattamento, le stime di prevalenza sono state trovate per rimanere lo stesso o diminuire in alcune popolazioni. Infatti, tra il 2007 e il 2011, le stime di prevalenza dell’ADHD sono rimaste statiche per gli adolescenti più grandi e sono diminuite per i bambini che erano multirazziali o di altre razze.7

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Nonostante questi importanti risultati, è importante mettere i dati NSCH in prospettiva. I risultati sono ricavati da una singola domanda posta a un genitore: se a lui o a lei è mai stato detto da un operatore sanitario che suo figlio ha l’ADHD. Inoltre, i dati NSCH non forniscono informazioni sulla ragione sottostante alla diminuzione della diagnosi in alcune popolazioni, né indicano se coloro che non sono stati trattati con i farmaci hanno ricevuto qualche altra forma di terapia.

I sondaggi che esaminano la prevalenza dell’ADHD negli adulti hanno usato per lo più criteri pre-DSM-5 e sono generalmente basati sull’auto-riport. Il National Comorbidity Survey-Replication ha mostrato una prevalenza attuale di ADHD del 4,4% tra gli adulti.8

Prevalenza in aumento

Come dimostrano questi risultati, sembra esserci una prevalenza generalmente crescente di ADHD negli Stati Uniti. Questa tendenza all’aumento può riflettere una migliore educazione e consapevolezza pubblica del disturbo. È anche possibile che il crescente riconoscimento del sottotipo disattento possa guidare alcuni dei cambiamenti nella prevalenza.

Fattori eziologici come le pressioni ambientali possono essere responsabili dell’aumento della prevalenza di ADHD. I ricercatori hanno esplorato l’inquinamento, la prematurità e il consumo di additivi alimentari tra vari altri insulti ambientali come contributori alla fisiopatologia dell’ADHD.9 Non sono state stabilite relazioni chiare, e le indagini in corso sono chiaramente indicate.

Un’altra fonte di cambiamento nelle stime di prevalenza può derivare da differenze metodologiche e criteri diversi. Tuttavia, ci sono anche preoccupazioni realistiche che la crescente prevalenza del disturbo e il suo trattamento possano essere artificiali e riflettere pratiche diagnostiche scadenti e un trattamento sempre più dipendente dai farmaci. Quando gli psichiatri infantili e adolescenziali sono disponibili per valutare i bambini, è meno probabile che inizino la gestione dei farmaci immediatamente dopo aver diagnosticato l’ADHD. Ma gli psichiatri infantili e adolescenziali rappresentano una piccola percentuale di clinici, e la stragrande maggioranza dei casi di ADHD sono identificati e trattati da medici di base.

Per esaminare come i medici di base si avvicinano alla valutazione e al trattamento dell’ADHD, Epstein e colleghi10 hanno condotto revisioni casuali di 1594 cartelle di pazienti da 188 pediatri in 50 pratiche diverse. Hanno scoperto una significativa variabilità:

– Le scale di valutazione dei genitori e degli insegnanti sono state utilizzate come parte della valutazione solo nella metà dei casi

– I criteri del DSM non erano universalmente documentati

– Il 93.Il 4% dei pazienti con una diagnosi di ADHD sono stati trattati con farmaci

– Solo il 13% ha ricevuto qualsiasi forma di intervento psicosociale

Trattamento

L’ADHD è un disturbo complesso che non è semplicemente la somma di una lista di sintomi. Le conseguenze sono di vasta portata a livello sociale, emotivo, comportamentale e lavorativo. È quindi essenziale che vengano attuate accurate procedure diagnostiche per identificare i veri casi. Le migliori pratiche nella diagnosi dell’ADHD sono ben stabilite. Anche se le scale di valutazione sono note per essere sensibili, mancano di specificità, portando ad un alto tasso di falsi positivi per il disturbo. Le scale di valutazione devono quindi essere combinate con una valutazione completa dei pazienti, e nel caso dei bambini, i loro genitori.

Ottenere informazioni sui sintomi in più ambienti con l’uso di più informatori è fondamentale. Per esempio, è buona pratica clinica intervistare gli insegnanti e, a volte, condurre osservazioni in classe prima di fare una diagnosi. Una valutazione meticolosa per l’ADHD riduce l’identificazione errata della condizione quando i sintomi sono la manifestazione di un altro disturbo, come un umore, ansia, uso di sostanze, apprendimento o disturbo del comportamento dirompente. Le condizioni che frequentemente co-occorrono con l’ADHD devono essere un focus del trattamento pure.

I sondaggi del CDC hanno dimostrato che circa il 17,5% dei bambini con ADHD non sono trattati per il disturbo. Lo studio Multimodal Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (MTA) ha dimostrato la superiorità dei farmaci per la gestione a breve termine dei sintomi dell’ADHD.11 Tuttavia, gli effetti a lungo termine del trattamento, come il beneficio terapeutico e il carico di effetti avversi, sono stati ferocemente dibattuti.

C’è anche una crescente preoccupazione per l’abuso di stimolanti, soprattutto tra gli adolescenti e i giovani adulti, in quanto l’evidenza suggerisce che essi possono fingere sintomi di ADHD per ottenere stimolanti per migliorare le prestazioni.12 È quindi imperativo valutare sia i sintomi attuali e storici e chiarire il grado di compromissione funzionale. Sia l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry che l’American Academy of Pediatrics hanno pubblicato delle linee guida cliniche per la valutazione e il trattamento dell’ADHD.13,14 Il trattamento dovrebbe essere completo e includere la psicoeducazione per il paziente e la sua famiglia, terapie cognitivo-comportamentali, sistemazioni accademiche e servizi nel contesto scolastico, funzionamento esecutivo e sviluppo delle abilità sociali. Anche se i farmaci per la gestione dell’ADHD affrontano i sintomi principali, è sempre più riconosciuto che devono essere accoppiati con altri interventi terapeutici per ottenere la migliore prognosi.

Disclosures:

Dr. Jummani è Clinical Assistant Professor, direttore della formazione della residenza e la formazione, e direttore medico, Dipartimento di Psichiatria infantile e adolescenziale, Long Island Campus, Child Study Center a Hassenfeld Children’s Hospital di New York a New York University Langone Medical Center. La signora Hirsch è tirocinante e dottoranda in psicologia clinica alla Fordham University di New York. Il dottor Hirsch è professore associato, vicepresidente per gli affari clinici, dipartimento di psichiatria infantile e adolescenziale, e direttore medico, Child Study Center all’Hassenfeld Children’s Hospital di New York presso il New York University Langone Medical Center, New York. Gli autori non segnalano conflitti di interesse riguardanti l’argomento di questo articolo.

1. Bradley C. Il comportamento dei bambini che ricevono benzedrina. Am J Psychiatry. 1937;94:577-585.

2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. La prevalenza mondiale di ADHD: una revisione sistematica e analisi di metaregressione. Am J Psychiatry. 2007;164:942-948.

3. Willcutt EG. La prevalenza del DSM-IV disturbo da deficit di attenzione/iperattività: una revisione meta-analitica. Neuroterapeutica. 2012;9:490-499.

4. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prevalenza del disturbo da deficit di attenzione/iperattività: una revisione sistematica e meta-analisi. Pediatria. 2015;135:994-1001.

5. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Revisione annuale della ricerca: una meta-analisi della prevalenza mondiale dei disturbi mentali nei bambini e negli adolescenti. J Child Psychol Psychiatry. 2015;56:345-365.

6. McKeown RE, Holbrook JR, Danielson ML, et al. L’impatto della definizione dei casi sulle stime di prevalenza ADHD in campioni basati sulla comunità di bambini in età scolare. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54:53-61.

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