Lo stato iperglicemico iperosmolare (HHS) è una forma di insorgenza o scompenso del diabete che è molto rara nei bambini, anche se la sua incidenza è aumentata negli ultimi anni, probabilmente a causa dell’aumento dell’obesità e del diabete mellito di tipo 2 (T2DM) in questo gruppo di popolazione.1,2 Tra i casi di HHS nei bambini riportati fino al 2008, solo uno si è verificato come scompenso di un precedente diabete mellito di tipo 1 (T1DM), mentre in tutti gli altri pazienti la HHS è stata la manifestazione iniziale sia del diabete di tipo 1 che, più comunemente, di quello di tipo 2.2

Le principali manifestazioni cliniche della HHS, poliuria e polidipsia, possono essere trascurate per settimane, ritardando così la ricerca di cure mediche e portando a una grave disidratazione. L’importanza della HHS risiede nelle differenze nel suo trattamento rispetto alla chetoacidosi diabetica (DKA), una forma più comune di insorgenza e scompenso del diabete nell’infanzia che di solito viene diagnosticata prima perché è associata a sintomi più floridi.

I tratti caratteristici della HHS includono iperglicemia marcata, iperosmolarità e chetosi lieve. La tabella 1 mostra i criteri diagnostici per la HHS.3

Si riporta il caso di un ragazzo di 13 anni e 3 mesi che si è recato al pronto soccorso per dolori addominali nei 15 giorni precedenti e stipsi refrattaria. Aveva anche sperimentato poliuria e polidipsia nelle precedenti 2-3 settimane senza perdita di peso. Il paziente ha riferito un’abbondante assunzione di bevande gassate per alleviare la sua sete.

Storia familiare: padre con T1DM (scarso controllo della glicemia); madre e due fratelli sani.

Storia personale: ADHD trattato con metilfenidato.

Esame fisico iniziale: peso, 36kg; pressione, 128/80mmHg; temperatura, 35.9°C; buone condizioni generali, cosciente, orientato, cooperativo, nessun segno neurologico focale, colore e idratazione normali.

Esami integrativi:

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  Chemistry: glicemia, 1138mg/dL; chetoni ematici, 0.8mmol/L; sodio, 125mmol/L (corretto per la glicemia: 142mmol/L); potassio, 5.1mmol/L; urea, 25mg/dL; osmolarità del plasma, 320mOsm/kg (osmolarità effettiva, 323.4mOsm/kg); pH venoso, 7.31; bicarbonato, 27mmol/L; lattato, 1.3mmol/L; e CRP

0.1mg/dL. Tutti gli altri risultati dei test erano normali.

Sulla base di un sospetto di insorgenza del diabete, la sostituzione del volume è stata iniziata al pronto soccorso con soluzione fisiologica (bolo iniziale di 10mL/kg, seguito da 14mL/kg/h) con la fornitura di potassio (1mEq/L), che ha gradualmente diminuito il livello di glucosio nel sangue e normalizzato i livelli di elettroliti. A 4 ore, quando il glucosio era mg/dl, è stata aggiunta una soluzione di destrosio al 5%. Inoltre, sulla base delle buone condizioni generali del paziente, dell’adeguata tolleranza all’assunzione orale e di una chetosi minima, è stata iniziata l’insulina regolare sottocutanea (0,7UI/kg/die) sulla base della glicemia capillare. Dodici ore dopo l’ammissione, questa è stata sostituita da dosi multiple di insulina sottocutanea (aspart e glargine) a 0,6IU/kg/giorno con una buona risposta clinica. È stato messo a dieta con assunzione controllata di carboidrati per porzioni. Il paziente e la sua famiglia sono stati istruiti nella gestione del diabete, e il paziente è stato dimesso una settimana dopo.

I risultati dei test di base per il DM erano i seguenti: HbA1c, 12,3% (normale, mmol/L (normale, >0,16nmol/L); insulina, 8mIU/L (normale, 2-16mIU/L); anticorpi: anti-IA2 1537,6U/mL (normale, U/mL); anti-GAD-65 68,34U/mL (normale, ≤1U/mL), e anticorpi anti-insulina negativi. La diagnosi di T1DM è stata confermata.

Il paziente attualmente frequenta un ambulatorio per visite regolari e mantiene un buon controllo della glicemia (la misura più recente di HbA1c, 6,5%).

L’identificazione precoce dello scompenso diabetico può essere difficile, soprattutto quando corrisponde all’insorgenza di diabete insospettato. La diagnosi precoce e la gestione della condizione può evitare gravi complicazioni più tardi.

Perché HHS è una forma non comune di insorgenza del diabete nell’infanzia, è il meno probabile essere sospettato. (È più comune nei pazienti anziani, pazienti con sovrappeso o obesità e come forma di insorgenza o scompenso del T2DM). Inoltre, la HHS di solito causa una maggiore morbilità e mortalità rispetto alla DKA, a seconda della gravità della disidratazione e dell’iperosmolarità e dell’età del paziente4. Il nostro paziente non aveva le caratteristiche tipiche per l’insorgenza del diabete come HHS, il che era probabilmente determinato dalla sua forte assunzione di bevande gassate nei giorni precedenti e dall’esistenza di una certa riserva pancreatica di insulina che era sufficiente per evitare una risposta chetogenica, ma non per prevenire l’iperglicemia o influenzare la sensibilità dei tessuti all’insulina.5

A differenza della DKA, la somministrazione endovenosa di liquidi e la sostituzione elettrolitica sono importanti nella HHS,6 nella quale la velocità di infusione delle soluzioni deve essere più rapida di quella raccomandata per la DKA. La sostituzione di fluidi per via endovenosa realizza la reidratazione e diminuisce il livello di glucosio nel sangue, così che quando la diminuzione ottenuta con le soluzioni è inferiore a 50mg/dL/h, l’infusione continua di insulina (dopo aver corretto l’ipokaliemia e i livelli di bicarbonato, se compromessi) dovrebbe essere considerata. La dose iniziale da somministrare dovrebbe essere inferiore a quella raccomandata per la DKA: 0,025-0,050U/kg/h3. Durante questo processo, i livelli plasmatici di sodio devono essere monitorati per assicurare una correzione progressiva. La diagnosi precoce e la gestione adeguata della HHS sono essenziali per prevenire le complicazioni.

L’adeguata classificazione del tipo di scompenso del paziente porta a considerare il trattamento più adeguato, perché la gestione della DKA e della HHS differisce per quanto riguarda la sequenza del trattamento (e anche per la velocità di infusione delle soluzioni e le dosi di insulina raccomandate). Infatti, nel nostro paziente, il trattamento iniziale si è basato su un sospetto di DKA, utilizzando infusioni di soluzione salina ad una velocità diversa da quella raccomandata e dosi di insulina più elevate di quelle indicate per la gestione della HHS (anche se la somministrazione sottocutanea, invece che endovenosa, è stata decisa a causa delle buone condizioni generali del paziente). Questo ha diminuito il suo livello di glucosio nel sangue da 1138mg/dL a 119mg/dL entro 12 ore, dopo di che il paziente ha avuto sintomi coerenti con l’ipoglicemia. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che il paziente aveva avuto livelli di glucosio molto più alti nei giorni precedenti, per cui una brusca diminuzione della glicemia a livelli quasi normali ha scatenato i sintomi tipici dell’ipoglicemia. Se la HHS fosse stata sospettata fin dall’inizio, la gestione sarebbe stata più concentrata sulla reidratazione del paziente e sarebbero state usate dosi di insulina più basse, il che avrebbe probabilmente portato a una diminuzione più graduale della glicemia, impedendo così forse l’episodio riportato e i sintomi associati. Inoltre, un adeguato trattamento della HHS nei bambini è essenziale a causa del maggior rischio di edema cerebrale nell’infanzia quando la HHS è trattata come DKA7.

In conclusione, si può affermare che, nonostante siano stati riportati solo pochi casi di HHS come forma di diabete ad esordio nei bambini, i suoi caratteristici parametri di laboratorio dovrebbero essere conosciuti in modo che, se necessario, possa essere iniziato un trattamento adeguato. Ulteriori studi sono anche necessari per chiarire perché questa dovrebbe essere la forma di insorgenza in alcuni pazienti pediatrici alla fine trovato per avere T1DM.