Abstract e Introduzione

Abstract

La sindrome epatopolmonare (HPS) è una causa importante di dispnea e ipossia nel contesto della malattia epatica, che si verifica nel 10-30% dei pazienti con cirrosi. È dovuto alla vasodilatazione e all’angiogenesi nel letto vascolare polmonare, che porta alla mancata corrispondenza ventilazione-perfusione, alla limitazione della diffusione dello scambio di ossigeno e allo smistamento artero-venoso. Ci sono prove, principalmente da studi su animali, che la vasodilatazione è mediata da una serie di molecole vasoattive endogene, tra cui endotelina-1 e ossido nitrico (NO). Nell’HPS sperimentale, la lesione epatica stimola il rilascio di endotelina-1 e provoca un aumento dell’espressione dei recettori ETB sulle cellule endoteliali polmonari, portando all’upregolazione della NO sintasi endoteliale (eNOS) e al conseguente aumento della produzione di NO, che causa vasodilatazione. Inoltre, l’aumento della fagocitosi dell’endotossina batterica nel polmone non solo promuove la stimolazione dell’NO sintasi inducibile, che aumenta la produzione di NO, ma contribuisce anche all’accumulo intrapolmonare di monociti, che possono stimolare l’angiogenesi attraverso la via del fattore di crescita endoteliale vascolare. Nonostante queste intuizioni sulla patogenesi della HPS sperimentale, non esiste una terapia medica stabilita, e il trapianto di fegato rimane il trattamento principale per la HPS sintomatica, anche se pazienti selezionati possono beneficiare di altri interventi chirurgici o radiologici. In questa revisione, ci concentriamo sui recenti progressi nella nostra comprensione della fisiopatologia della HPS e discutiamo gli attuali approcci all’indagine e al trattamento di questa condizione.

Introduzione

Due intriganti e incompletamente compresi disturbi della vascolarizzazione polmonare possono causare disfunzioni polmonari nei pazienti cirrotici. Il più comune è la sindrome epatopolmonare (HPS), in cui il processo patologico primario è la vasodilatazione polmonare anormale. Questa condizione rappresenta una manifestazione della disfunzione circolatoria generalizzata nell’ipertensione portale, che è caratterizzata dalla dilatazione vascolare e dallo sviluppo di una circolazione iperdinamica. L’altro disturbo vascolare polmonare associato alla cirrosi, ma molto meno comune, è l’ipertensione portopolmonare. Qui, l’anomalia circolatoria polmonare è la vasocostrizione, e c’è fibro-obliterazione del letto vascolare, l’opposto dei cambiamenti che si verificano in HPS. Raramente, i pazienti possono avere caratteristiche di entrambi i disturbi.

HPS è definito come la presenza della triade di un difetto di ossigenazione arteriosa, vasodilatazione intrapolmonare, e la presenza di malattia epatica. Di solito viene diagnosticata in pazienti con cirrosi, ma né la cirrosi né l’ipertensione portale sono un prerequisito per la diagnosi, in quanto è stata riportata nell’epatite cronica non cirrotica, nell’ipertensione portale non cirrotica, nella sindrome di Budd-Chiari e anche nelle malattie epatiche acute, come l’epatite A fulminante e l’epatite ischemica. Le stime della prevalenza dell’HPS sono complicate dalla mancanza di consenso in passato sui criteri diagnostici. In particolare, il grado di anormalità degli scambi gassosi richiesto per fare la diagnosi è variabile, così che anche all’interno dello stesso gruppo di pazienti cirrotici in uno studio, la prevalenza apparente varia dal 19% al 32%. La maggior parte degli studi è stata condotta su pazienti con malattia epatica avanzata sottoposti a valutazione per il trapianto di fegato, nei quali la prevalenza varia dal 16% al 33%. Dati limitati suggeriscono che una prevalenza leggermente inferiore del 10-17% esiste nella popolazione cirrotica complessiva.

Quindi, l’HPS rappresenta una causa relativamente comune e importante di malattia polmonare nei pazienti con cirrosi. Questa revisione si concentrerà sui recenti progressi nella nostra comprensione della fisiopatologia dell’HPS e discuterà le indagini appropriate, la prognosi e il trattamento dei pazienti con HPS.